Pied | Pathologie osseuse
Danseuse 15 ans. IRM de suivi d'une sésamoïdite
Fig1: IRM du pied gauche, séquences axiales DP FS. Anomalies en hypersignal atteignant la moelle osseuse des différentes phallanges des cinq rayons (flèches blanches) et l'extrémité distale du 5eme métatarsien (flèche rouge).
Fig2: IRM du pied gauche, séquences sagittales STIR. Net hypersignal STIR de la moelle osseuse des différentes phallanges (flèches blanches).
Fig3: IRM du pied gauche, séquences sagittales T2 FS. Net hypersignal T2 atteignant la moelle osseuse des différentes phallanges des cinq rayons (flèches blanches) et l'extrémité distale du 5eme métatarsien (flèche rouge).
Fig4: IRM du pied gauche, séquences sagittales T1. Hyposignal T1 modéré de la moelle osseuse des différentes phallanges (flèches blanches).
CONCLUSION:
Oedème de la moelle osseuse des phallanges et de l'extrémité distale du 5eme métatarsien du pied gauche.
L'aspect et la topographie distale centripète de l'atteinte est en faveur d'une atrophie séreuse de la moelle osseuse (aussi appelée transformation gélatineuse de moelle) ou d'un syndrome Raynaud.
L'anamnèse ainsi que les explorations complémentaires et notamment la capillaroscopie n'étaient pas en faveur d'un syndrome de Raynaud.
Nous avons donc retenu le diagnostic d'atrophie séreuse de la moelle osseuse.
Il s'agit d'un remplacement des moelles rouge et jaune par une matrice de protéoglycanes fortement hydratée expliquant l'importance de l'hypersignal T2.
Cette transformation peut être secondaire à de nombreuses étiologies, les principales étant :
- une cachexie ou une anorexie mentale (malnutrition)
- insuffisance rénale chronique ou insuffisance cardiaque chronique
- infection (VIH, tuberculose)
- traitements cytotoxiques
Ref:
- Distribution of serouslike bone marrow changes in the lower limbs of patients with anorexia nervosa: predominant involvement of the distal extremities. Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvert FE, Lam- bert M, Maldague BE. AJR 1996; 166:621–625
- Abnormal Bone Marrow Signal Intensity in the Phalanges of the Foot as a Manifestation of Raynaud Phenomenon: A Report of Six Patients. Edward Smitaman, Bruno P. G. Pereira, Brady K. Huang, Mina M. Zakhary, Evelyne Fliszar, and Donald L. Resnick American Journal of Roentgenology 2016 207:6, 1252-1256
B C Vande Berg, J Malghem, F E Lecouvet, M Lambert, and B E MaldagueAmerican Journal of Roentgenology 1996 166:3, 621-625
Patient de 50 ans, atteint d'un diabète de type 2 évolué, aux antécédents d'amputation trans métatarsienne, présentant un pied chaud et douloureux dans un contexte de plaie du dos du pied. Exploration par IRM.
Images (a) : Coupes sagittales pondérées DP FAT SAT explorant l'avant pied : l'examen retrouve l'ulcération cutanée de la face dorsale du pied avec sinus de drainage (flèche bleue), en hyper signal, venant en contact avec la diaphyse du 3ème métatarsien. Il s'y associe un hypersignal de l'os spongieux du 3ème métatarsien (flèche orange).
Images (b) : Coupes sagittales correspondantes pondérées T1 : le sinus de drainage (flèche bleue) apparaît en hyposignal. Il s'y associe un hyposignal marqué du spongieux du 3ème métatarsien (flèche orange), en rapport avec un oedème médullaire évoquant fortement une ostéite. Notez le respect de l'os spongieux du 2ème métatarsien (flèche verte).
Images (c) : Coupes axiales correspondantes pondérées DP FAT SAT : hypersignal d'oedème médullaire du 3ème métatarsien (flèche orange). Discrets hypersignaux des diaphyses des 2ème et 4ème métatarsiens (flèches vertes).
Images (d) : Coupes axiales correspondantes pondérées T1 : hyposignal marqué d'oedème médullaire du 3ème métatarsien (flèche orange). Il n'y a pas de traduction des discrets hypersignaux DP FAT SAT des diaphyses des 2ème et 4ème métatarsiens sur les séquences T1, traduisant de simples remaniements en rapport avec de probables troubles de l'appui. (flèches vertes)
Images (e) : Coupes coronales pondérées DP FAT SAT explorant l'avant pied : petite infiltration liqudienne des parties molles adjacentes prédominant en intertendineux (flechisseurs des orteils), sans argument en faveur d'un abcès sur cet examen non injecté (flèches noires). Ostéite du 3ème métatarsien (flèche orange).
Conclusion :
Ce cas clinique illustre une ostéite du 3ème métatarsien du pied diabétique secondaire à une plaie.
L'infection (ostéite) est plus fréquente au cours du diabète en raison d'un déficit de fonction des cellules phagocytaires (diminution de leur chimiotactisme et de leur activité bactéricide). Elle est essentiellement bactérienne ou fongique et est plus sévère que chez le sujet non diabétique.
Ces infections sont souvent secondaires à des ulcérations cutanées qui correspondant à des points d'entrée. Ces ulcérations sont favorisées par la neuropathie périphérique, les déformations du pied et l'artériopathie.
Le diagnostic différentiel reste l'ostéoarthropathie nerveuse mais les signes qui doivent faire évoquer l'ostéoarthropathie nerveuse diabétique sont : l'atteinte préférentielle de l'interligne de Chopart et Lisfranc, l'atteinte d'emblée articulaire avec prédominance sous chondrale des anomalies, l'atteinte d'emblée poly-articulaire et les anomalies de signal osseux qui demeurent en hyposignal modéré et l'absence d'ulcération cutanée en regard des atteintes.
Imagerie musculosquelettique, pathologies générales, Cotten
Gil HC, Morrison WB. MR Imaging of diabetic foot infection. Semin Musculoskelet Radiol 2004;8:189-98.
Patiente de 32 ans adressée pour exploration de douleurs en regard du premier rayon du pied gauche, ayant débuté de façon brutale et évoluant depuis un an. Absence de facteur traumatique retrouvé. Absence d'étiologie retrouvée jusque là.
L'imagerie réalisée retrouve :
- Le scanner: fragmentation, déformation et hétérogénéité du sésamoïde latéral de l'hallux gauche (image de scanner, flèche rouge)
- L'IRM: condensation du sésamoïde latéral de l'hallux (flèches bleues) sous la forme d'un hyposignal du sésamoïde sur les séquences pondérées en T1 et T2.
L'ensemble est en faveur d'une ostéonécrose aseptique du sésamoîde latéral de l'hallux gauche (ou maladie de Renander).
Osteonécrose des sésamoides métatarsiens :
- correspond à l'évolution d'une fracture de contrainte non traitée (ou en cas de diagnostic tardif)
- touche préférentiellement les adolescents et adultes jeunes, avec une prédominance féminine
- serait favorisée par de la surcharge fonctionnelle (danse notamment) et par des anomalies morphologiques de l'avant pied (varus de M1, aplasie ou hypoplasie de la crête métatarsienn intersésamoïdienne et un pied creux).
- tableau initial souvent insidieux, parfois brutal
- à l'imagerie, les berges fracturaires sont d'abord nettes puis à distance deviennent floues, avec une structure osseuse inhomogène voire une fragmentation osseuse (stade de nécrose)
- le traitement est d'abord conservateur (mise en décharge, injections de corticoides) puis chirurgical (sésamoïdectomie) en cas d'échec ou pour les stades avancés
Bibliographie :
Toussirot E et al, Joint Bone Spine, 2003
A. Cotten et al., Imagerie musculo-squelettique - Pathologies locorégionales
