Radiologie interventionnelle | Rachis
Repérage du plan de coupe.
Asepsie des plans cutanés.
Ponction cutanée puis suivi de la progression de l'aiguille sous contrôle scopique (utilisation d'un porte aiguille pour réduire l'irradiation de l'opérateur).
Injection de corticoïdes sans utilisation de produit de contraste.
Remerciements aux docteurs Tarik Bouziane (Tournai-Belgique) et Hugues Brat (Mons-Belgique).
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Indication:
Lombo-radiculalgie résistante au traitement médical.
Technique:
Mise en place de l'aiguille à proximité du foramen droit de L5.
Docteur Bouziane (Tournai-Belgique) - Docteur Brat (Mons-Belgique)
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Indication:
Névralgie cervico-brachiale
Technique:
Mise en place de l'aiguille au niveau du foramen vertébral en arrière du ganglion rachidien et au niveau du massif articulaire postérieur.
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Indication:
Lyse isthmique douloureuse sans instabilité majeure.
Technique:
Injection de corticoïdes au niveau des deux foyers de spondylolyse.
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Indication: sténose foraminale d'origine discale (hernie discale postéro-latérale ou médiane) et/ou ostéophytique.
Technique: mise en place de l'aiguille au niveau de la graisse épidurale (en orientant le biseau de l'aiguille de façon parallèle au sac dural pour éviter la survenue d'une brèche durale). Vérification de la bonne diffusion du produit de contraste puis injection d'une ampoule de corticoïdes.
Patient souffrant de lomboradiculalgie secondaire à une hernie postérolatérale gauche.
Mise en place de l'aiguille (flèches bleues) avec contrôle par fluoroscanner après passage interlamaire croisé (compte-tenu des facteurs anatomiques et pour limiter le risque de brèche durale). Epidurographie (flèches jaunes) après injection de produit de contraste iodé qui diffuse dans l'espace foraminal (flèches rouges).
Patient de 44 ans présentant une douleur périnéale aggravée en position assise prolongée et adressé pour infiltration du canal d'Alcock.
Mise en place de l'aiguille à deux niveaux (sur le trajet du nerf pudendal).
A: Infiltration en regard du ligament sacro-épineux
B: Infiltration au niveau du canal d'Alcock à la partie interne du muscle obturateur interne. 
Ponction avec infiltration d'un kyste zygapophysaire postérieur. 1 Opacification de l'articulaire postérieure de L4. 2: Opacification du kyste. 3: Rupture de kyste et infiltration. 
Une TDM cervicale a été réalisée pour le suivi d’une fracture cervicale haute chez une femme de 75 ans.
L’examen a révélé la présence d’une boucle médiale de l’artère vertébrale dans sa portion transversaire V2, à hauteur de C3-C4.
Angio-TDM cervicale en coupe axiale puis en reconstruction sagittale montrant une boucle médiale de l’artère vertébrale (flèche) dans sa portion V2.
Il s’agit d’une variante anatomique dont la définition est une extension médiale de l’artère vertébrale dépassant le plan de l’articulation unco vertébrale. Elle peut être localisée dans un foramen transversaire anormalement large ou dans le foramen intervertébral. Sa prévalence est rare, autour de 1 à 2% selon les séries, ce qui est 10 fois plus fréquent que celle de l’artère carotide interne.
Elle pose le problème du risque des voies d’abord antéro-latérales lors de gestes chirurgicaux ou d’infiltrations cortisoniques.
Il est intéressant de noter que près de la moitié de ces variantes anatomiques peuvent être détectées sur un TDM sans injection du fait de remaniements du corps vertébral en regard.
Risks for Vascular Injury During Anterior Cervical Spine Surgery: Prevalence of a Medial Loop of Vertebral Artery and Internal Carotid Artery. Wakao et al. Spine, Nov 2015
Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery. Bruneau et al. Neurosurgery 2006
Infiltration cervicale foraminale C5C6 gauche par voie transfacettaire postérieure.
TDM de repérage montrant une hernie postéro latérale gauche (A).
Positionnement de l'aiguille au sein de l'interligne zygappophysaire (B) et injection de produit de contraste iodé retrouvant une opacification de l'interligne (C) puis une rupture de la capsule articualire antérieure (D, étoile jaune) suivie d'un passage épiduro-foraminal (E; étoile rouge)
La neurolyse percutanée représente une alternative dans le traitement symptomatique des lombalgies chroniques en rapport avec une atteinte mécanique des articulations inter-apophysaires postérieures (IAP) : soit par instabilité « syndrome facettaire » avec décoaptation articulaire et rupture du « cintre » des IAP; soit par atteinte dégénérative en phase congestive par poussée inflammatoire d’arthropathie.
Cet examen à but antalgique consiste à détruire les rameaux nerveux sensitifs situés près de ces massifs articulaires (figure 1) par mise en place d’un circuit électromagnétique entre une électrode placée au contact du rameau nerveux et une autre électrode cutanée (figure 2). La cible est la branche médiale du rameau primaire postérieur. La radiofréquence utilise un courant alternatif qui entraîne localement une production de chaleur et la nécrose de ces petits nerfs.
Figure 2
TECHNIQUE
La TDM constitue la technique d'imagerie idéale pour le guidage de la neurolyse lombaire par thermoablation. Après mise en place d’une plaque de radiofréquence cutanée, l'approche percutanée est postéro-latérale avec :
-Anesthésie loco-régionale des plans sous cutanées par 3 cc de Xylocaine 1% à l’aide d’une aiguille sous cutanée. Mise en place d’une aiguille 22 G à proximité du rameau sensitif de l’articulation IAP incriminée (entre le massif articulaire sous-jacent et le processus transverse sus-jacent (figure 3) puis mise en place de la sonde de radiofréquence pour thermoablation au sein de cette aiguille .
Figure 3
Après positionnement anatomique satisfaisant sous contrôle TDM, 3 étapes sont nécessaires (figure 4) :
-Stimulation sensitive (flèche rouge), qui doit reproduire les symptômes entre 1 et 2 mV (50 Hz): stimulation positive.
-Stimulation motrice (flèche noire), qui doit être asymptomatique entre 0.8 et 2 mV (2 Hz) : stimulation nulle.
-Thermocoagulation en mode lésion (flèche blanche) : 80 degrés pendant 70 secondes, 3 fois de suite.
Un repos relatif est à observer pendant 48 h comme pour toute infiltration rachidienne. L’évaluation des douleurs et de l’efficacité du geste est à effectuer par une consultation de contrôle entre 4 et 6 semaines en utilisant l’échelle d’Oswetry et de Québec. Les complications spécifiques de ce geste sont rares et sont principalement représentées par des brûlures, des paresthésies cutanées et une dénervation musculaire paravertébrale. L’efficacité dans la littérature est comprise entre 75 et 80%. Une étude récente publiée par Moussa et al. suggère une supériorité d'une dénervation effectuée au sein de l'articulaire postérieure en position intra-capsulaire.
Exemple d'une patiente de 61 ans présentant une indication théorique "idéale". Dorso-lombalgies latéralisées à gauche. L'IRM retrouve la présence d'un épanchement inter-apophysaire postérieur bilatéral visible sur les coupes axiales T2 ( figure 5 à droite), on remarque sur la séquence STIR (figure de gauche) que seul l'articulaire postérieure à gauche présente des remaniements congestifs adjacents intéressant à la fois le spongieux (articulaire supérieure de S1) ainsi que les parties molles adjacentes. 
Références
An investigation on the effect of improved X-rays-guided radiofrequency thermocoagulation dénervation on lumbar facet joint syndrome. Clinical Neurology and Neurosurgery, Volume 148, September 2016, 115-120, Qin Zhou, Fang Zhou, Long Wang, Kang liu
Percutaneous radiofrequency facet capsule denervation as an alternative target in lumbar facet syndrome. Clinical Naurology and Neurosurgery, November 2016, Moussa WM, Khedr W
Femme de 65 ans, lombalgies aigues 36h après injection épidurale de corticoides.
Fig1: TDM du rachis lombaire en coupe axiale, per procédure. Mise en place de l'aiguille au niveau de l'espace épidural postérieur par passage translamaire. Diffusion du produit de contraste au niveau de l'espace épidural (flèche) témoignant du bon positionnement de l'aiguille.
Fig2: IRM du rachis lombaire 36h après l'infiltration, coupes sagittales T1 (a) T2(b) et STIR (c). Présence d'un hématome épidural (flèches rouges) en hypersignal T1 (a), hyposignal T2(b) et STIR (c).
Fig3: IRM du rachis lombaire 36h après l'infiltration, coupes axiales T2. Hématome biconvexe épidural postérieur en hyposignal T2 (flèche).
Conclusion:
Hématome épidural lombaire aigu compliquant une infiltration épidurale de dérivés cortisonés et entrainant une sténose canalaire focale.
