Epaule | Instabilité de l'épaule
Scapulalgie post traumatique chez deux joueurs de tennis après chute bras tendu.
Désinsertion labrale supérieure (
) avec anse de seau (
). Lors de la rotation externe, majoration du diastasis labral supérieur (
).
Le premier patient présentait par ailleurs un défect chondral de la glène (
).
Lésion en Anse de Seau du bourrelet glénoïdien supérieur () sans atteinte du Long Biceps = SLAP III avec fissuration se poursuivant en arrière au sein du bourrelet postérieur () = SLAP VIII. (SLAP = Superior Labral Anterior to Posterior Lesion).
Mme P, 45 ans, douleurs de l'épaule.
Arthroscanner de l'épaule gauche en a) coupe axiale ; b) coupe frontale et c) coupe sagittale retrouvant une lésion de la jonction bicipito-labrale associant une désinsertion du labrum supérieur associée à une fissuration s'étendant au sein du tendon du long biceps (flèche rouge), réalisant une SLAP de type IV.
Patient de 37 ans adressé pour scapulalgies à l'effort.
Arthroscanner: lésion labrale supérieure (flèches jaunes) visible sous la forme d'un syndrome fissuraire et d'une amputation de volume du labrum.
Au niveau postérieur: présence d'une image fissuraire à la partie haute du labrum postérieur (flèche bleue). La partie inférieure du labrum postérieur est normale (flèche verte).
Au niveau antérieur: lésion labrale antérieur respectant la labrum inférieur (flèche rouge).
Scapulalgie chez un volleyeur.
Fissure du bourrelet glénoïdien supérieur () se majorant lors de la rotation externe () et se poursuivant en avant vers le bourrelet glénoïdien antérieur ().
Epaule douloureuse instable.
Présence d'une rupture labrale circonférentielle ( ). Il s'y associe une encoche de Malgaigne ( ), une avulsion osseuse du bord antéro-inférieur de la glène ( ) correspondant à un Bankart osseux ainsi qu'une chondropathie glénoïdienne ( 
).
Epaule douloureuse instable chez un volleyeur.
Rupture labrale circonférentielle () avec encoche de Malgaigne ().
Patient de 25 ans présentant des subluxations postérieures quotidiennes (instabilité à fort potentiel arthrogène).
Arthro-IRM confirmant la dysplasie glénoïdale: glène postérieure aplatie avec hypertrophie compensatrice du bourrelet postérieur (
).
Jeune patiente hyperlaxe présentant une instabilité postérieure.
Epaule luxée en rotation interne () avec déformation du bourrelet postérieur () sans fissure . Réduction de la luxation en rotation externe (). Absence de lésion osseuse de « passage », rétroversion de la glène normale mesurée à 9°.
Instabilité d'épaule majeure chez un jeune joueur de rugby ayant présenté deux épisodes aigus de luxation postérieure.
Subluxation postérieure spontanée de la tête humérale avec encoche antérieure de Mac Laughlin (flèches noires) et amputation du bord postérieur de la glène (petites flèches noires) emportant le bourrelet.
Les ligament glénaux huméraux inférieurs (tête de flèche noire) sont normaux.
LB : Long Biceps
SuSp : Supra Spinatus
InSp : Infra Spinatus
SuSc : Sub Scapularis
Joueur de tennis de 40 ans présentant des signes d'épaule douloureuse instable.
Incongruence articulaire en rotation externe () avec abrasion complète du bourrelet glénoïdien antérieur () et volumineuse encoche de Malgaigne ().
Il existe de plus une rupture transfixiante du Supra Epineux (
) avec opacification de la bourse sous acromio deltoïdienne (
). La trophicité musculaire est normale ().
HAGL : Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligament
Fig 1, 2
Episode d'instabilité post traumatique (chute en moto cross)
Ossifications métatraumatiques séquellaires () d'une avulsion humérale des ligaments glénohuméraux inférieurs.
Première luxation antéro médiale d'épaule chez un jeune sportif (moto-cross).
Désinsertion du complexe ligamentaire glénohuméral inférieur (flèches blanches) avec périoste continu (petites flèches blanches).
Encoche de Malgaigne (flèches noires) avec contusion osseuse du versant postéro supéro externe de la tête humérale.
Pas d'avulsion osseuse de la glène (lésion de Bankart).
Tendon du Sub Scapulaire (*) normal.
Bilan de scapulalgies associées à une instabilité gléno-humérale postéreure. Arthroscanner montrant une rétroversion de la glène (flèche blanche) associée à une hyperplasie du labrum postérieur (flèche bleue) qui apparaît fissuré dans ses parties supérieure et postérieure. 
Scapulalgies post-traumatiques
Les séquences DP Fat Sat montrent une lésion du complexe capsulo-ligamentaire inférieur :
- discontinuité complète des fibres du ligament gléno-huméral inférieur à l’interface avec l’humérus (flèche rose), donnant un aspect de capsule inférieure rétractée de son attache sur le col huméral (flèche violette)
- la capsule résiduelle est œdémateuse (flèche verte).
Il s’y associe un hypersignal DP Fat Sat de la jonction myo-tendineuse de l’infra-épineux en faveur d’une lésion sans rupture tendineuse (flèche jaune).
Les HAGL sont des lésions rares de l’épaule, associées aux luxations et/ou instabilités. Nicola a rapporté que le mécanisme le plus probable était le traumatisme en hyperabduction-rotation externe.
L’arthro-IRM est utile car il démontre l’extravasation de produit de contraste à travers la zone d’avulsion de la capsule sur la tête humérale.
Le « signe du J » consiste en la visibilté du déplacement du ligament gléno-huméral inférieur rompu en forme de J au lieu de la forme U normale.
Il y a une forte prévalence d’autres traumatismes en association avec un HAGL.
La lésion HAGL peut être difficile à visualiser en IRM.
Magee T. Prevalence of HAGL lesions and associated abnormalities on shoulder MR examination.Skeletal Radiol. 2014 Mar;43(3):307-13
Nicola T. Anterior dislocation of the shoulder: the role of the articular capsule. J Bone Joint Surg Am. 1942;25:614–6.
Patiente gymnaste de 19 ans. Epaule douloureuse instable avec ressaut.
L’arthro-TDM retrouve une lésion au niveau de la jonction chondro-labrale (flèche noire sur la figure 1) avec délamination chondrale (GLAD lesion), un flap visible au sein du récessus inférieur (flèche grise sur la figure 2)une désinsertion du labrum sans décollement (lésion de Perthes : flèche rouge sur la figure 3).
Rappel sur l'instabilité et les lésions labrales
L’atteinte de l’insertion du complexe capsulolabroligamentaire sur le versant glénoïdien peut être classée en lésions de Bankart ou variantes de Bankart. La différence entre les 2 catégories est une rupture du périoste pour les premiers et une continuité du périoste pour les seconds, avec un labrum qui reste donc attaché par ce dernier. Pour les lésions de Bankart, il peut y avoir ou non une atteinte osseuse.
Advanced Imaging of Glenohumeral Instability: the role of MRI and MDCT in providing what clinicians need to know Emerg Radiol DOI 10.1007/s10140-016-1429-7 Shadpour Demery Nima Hafezi-Nejad Elliot K. Fishman
Imaging of Shoulder Instability Seminar in Musculoskeletal Radiology Radiol 2015;19:254-268 Daniel M. Walz, MD, Alissa Burge, MD, and Lynne Steinbach
Douleurs post traumatiques de l'épaule gauche chez un homme de 53 ans.
Radiographies normales non en notre possession.
Luxation postérieure semi-récente non réduite de l'épaule gauche.
Déplacement postérieur de la tête humérale (TH) de 3 cm par rapport au centre de la glène (G) (
).
Lésion osseuse de "passage": encoche antérieure de Mac Laughlin (
), avec impaction du bourrelet postérieur du labrum glénoïdien(
).
Hypertrophie synoviale réactionnelle (
) avec épanchement liquidien.
Les luxations postérieures représentent seulement 2-4 % des luxations d'épaule, la grande majorité étant antérieure.
Le mécanisme du trauma est une rotation interne et abduction.
La cause la plus fréquente est la crise convulsive.
Les radiographies standard de face à la phase aiguë peuvent "manquer" le diagnostic dans 50% des cas, lorsque la tête humérale se projette toujours en regard de la glène.
Le diagnostic doit être suspecté lorsque le rayon incident ne permet pas "d'enfiler" l'interligne gléno-humérale de face. Le cliché antéro-postérieur montre le signe du double contour.
Le cliché axillaire confirme le diagnostic.
Locked posterior dislocation of the shoulder, Hawkins et al, J Bone Joint Surg Am, 1987
Homme de 25 ans, traumatisme récent de l'épaule droite.
Fig1: IRM de l'épaule droite, coupes axiales T2. Minime méplat focal de la portion postéro-supérolatérale de la tête humérale compatible avec une encoche de Hill-Sachs (fléche blanche).
Fig2: IRM de l'épaule droite, coupes sagittales et axiales T2 FS. Avulsion glénoïdale du complexe labro-capsuloligamentaire antéro-inférieur (flèches rouges).
L'avulsion s'étend sur un rayon horaire de 2h à 6h. Il s'agit d'une lésion de Bankart fibreuse. Absence de lésion du périoste ou de Bankart osseux.
Noter la présence d'un épanchement intra-articulaire (étoile bleue).
Fig3: IRM de l'épaule droite, coupe axiale T2 (a) et sagittale T2 FS (b). Le Hill-Sachs interval (HSI) est infra-centimétrique (a, double flèche).
Le diamètre des 2/3 inférieurs de la glène est mesuré à 26.4mm (b)
Le glenoid track (GT) correspond à 83 % du diamètre de la glène soit : 0.83x26,4= 21.9mm.
Dans ce cas, HSI < GT, l'encoche est donc "On-Track", il n'y a pas de risque d'engagment lors d'un éventuel mouvement d'abduction et rotation latérale.
Fig4: Arhro-TDM de l'épaule droite, patient différent. Dans ce cas, le HSI est mesuré à 30mm (a).
Le glenoid track (GT) correspond à 83 % du diamètre de la glène(b) soit : 0.83x25,3= 20.9mm.
HSI < GT, l'encoche est donc "Off-Track", il y a risque d'engagment lors d'un éventuel mouvement d'abduction et rotation latérale.
Conclusion: Episode de luxation antéro-médiale de la tête humérale avec lésions de passage: encoche de Hill-Sachs et Bankart fibreux.
Le glenoid track (GT) détermine le caractère engageant ou non d'une encoche de Hill-Sachs. Ilcorrespond à 83 % du diamètre de la glène:
- quand la longueur de l'encoche de Hill-Sachs (HSI) est inférieure au glenoid track (GT): HSI < GT --> la lésion est dite "on track", il n'y a pas de risque d'engagment en abduction et rotation latérale.
- quand la longueur de l'encoche de Hill-Sachs (HSI) est supérieure au glenoid track (GT): HSI > GT --> la lésion est dite "off track", il y a risque d'engagement en abduction et rotation latérale.
Bilan de scapulalgies et d'instabilité postérieure d'épaule droite chez une patiente de 40 ans.
Image 1 : Coupes axiales pondérées DP FAT SAT passant par la partie supérieure de l'articulation gléno humérale, flèche bleue : Rétroversion et hypoplasie de la partie postérieure de la glène osseuse
Image 2 : Coupes axiales pondérées DP FAT SAT passant par la partie moyenne de l'articulation gléno humérale, flèche rouge : Hypertrophie cartilagineuse postérieure compensatrice, flèche verte : Hypertrophie labrale postérieure, flèche noire : Hypoplasie du col de la scapula
Image 3 : L'angle alpha de rétroversion glénoïdale est mesuré à 47° pour une normale entre 0 et 8°, en rapport avec une rétroversion très marquée de la glène osseuse.
Image 4 : Il n'y a pas de subluxation postérieure significative, le taux de subluxation étant mesuré à 53% pour une normale à 55%.
La dysplasie congénitale de glène osseuse est liée à un développement anormal de la scapula, avec un rebord inférieur de la glène hypoplasique. Le cartilage est intact et épaissi ce qui oriente vers un processus d'ossification défaillant.
L'association entre dysplasie et instabilité est décrit dans la littérature : par exemple Edelson a montré que 9 patients sur 12 suivis pour instabilité volontaire multidirectionnelle avaient un déficit osseux localisé à la glène postéro inférieure.
EDELSON JG Localized glenoid hypoplasia. An anatomic variation of possible clinical significance. Clin Orthop. 1995 ; (321): 189-95
