Muscles et tronc | Pubalgie
Patient de 35 ans, footballeur de haut niveau adressé pour bilan de pubalgies. Echographie normale.
IRM: présence d'un hypersignal T2 (étoile) de part et d'autre des berges articulaires de la symphyse pubienne (qui sont irrégulières et le siège d'une sclérose sous-chondrale). Hypertrophie capsulo-synoviale (flèche).
Pas d'anomalie des muscles droits de l'abdomen, de l'aponévrose commune entre les droits de l'abdomen et le tendon du long adducteur.
Bilan de pubalgies chez un patient de 25 ans.
Signe de la "seconde fente": image linéaire au sein de l'enthèse des tendons adducteurs (flèche jaune) apparaissant en hypersignal T2 et en continuité avec la fente anatomique physiologique de la symphyse pubienne (flèche bleue).
A noter la présence d'une ostéite pubienne (flèches rouges) visible sous la forme d'un hypersignal T2 de part et d'autre des berges articulaires.
Cette anomalie fait suite à des microtraumatismes répétés au niveau de l'enthèse des tendons des muscles court, long et grand adducteurs et illustre bien le continuum anatomique entre enthèse des tendons adducteurs et capsule articulaire.
IRM-coupes sagitales (DP-FS): il existe une aponévrose commune (fléche verte) entre les muscles droit de l'abdomen (RA: Rectus Abdominis) et les tendons long (Adductor Longus) et court adducteur (Adductor Brevis-participation inconstante).
IRM-coupes coronales (DP-FS): les fibres profondes de l'aponévrose commune sont en rapport avec la capsule articulaire de la symphyse pubienne (P).
Cette particularité anatomique explique les atteintes conjointes de l'enthèse des adducteurs et de la symphyse pubienne (signe de la seconde fente) ainsi que les atteintes associées de l'enthèse du droit de l'abdomen.
Article: Imaging review of groin pain in elite athletes: an anatomic approach to imaging findings - Dr Koulouris - AJR.
Bilan de pubalgie d'apparition récente.
Présence d’une désinsertion myo-aponévrotique distale du muscle droit abdominal gauche: petite collection liquidienne médiale (flèche rouge) et hypersignal T2 intra-musculaire (flèche bleue).
Les petites lésions sont de topographie plutôt latérale et peuvent être à l'origine de faiblesse du mur postérieur du canal inguinal (et responsables de hernies inguinales directes).
Patient de 34 ans, joueur de football amateur présentant une pubalgie évoluant depuis plusieurs mois.
IRM montrant une amyotrophie du droit abdominal gauche visible sous la forme d'une involution adipeuse et d'une amyotrophie (flèches blanches) par rapport au muscle controlatéral (flèches vertes). 
Patient footballeur de 20 ans présentant une douleur inguinale chronique et rebelle aux traitements médicaux. Echographie montrant aspect hétérogène du tendon long adducteur et de son péri-tendon (têtes de flèches) qui est le siège d'une fissure (flèche rouge) et d'une hyperhémie au doppler couleur. 
Patient traité par injection de PRP sous contrôle échographique (flèches vertes).
Principes, méthodes et résultats des PRP:
http://www.imagerie-osteo-articulaire.com
Patient de 45 ans adressé pour douleurs inguinales droites d'apparition brutale à la suite d'une course. IRM montrant la présence d'une collection liquidienne hématique (flèches rouges) apparaissant en hyposignal T1, hypersignal T2 et se réhaussant uniquement en péripphérie aprs injection de gadolinium. Rétraction tendienuse du long adducteur (flèches vertes).
CAS
Homme de 27 ans, footballeur amateur
Pubalgies à type de douleurs inguinales progressives bilatérales, prédominant à droite, majorées à la palpation, aux efforts de poussée, à la toux.
L’examen clinique ne retrouve pas de hernie extériorisée.
Une échographie est demandée :
Les enthèses des muscles grand droit de l’abdomen sont normales tandis que l’insertion des muscles longs adducteurs présente une enthésopathie sans fissure.
L’analyse de l’orifice inguinal montre un bombement convexe du mur postérieur droit (c’est à dire du fascia transversalis), douloureux au passage de la sonde. Aux manœuvres dynamiques de Vasalva, l’orifice inguinal profond se dilate, mesurant 2.5cm (Figure 1). Le reste de l’examen est normal
Figure1 : Echographie en coupes axiales avec manœuvre de Valsalva. Bombement progressif du mur postérieur avec « hernie graisseuse » hyperéchogène. (étoile) en dedans des vaisseaux épigastriques. DA: Droit abdominal.
Le diagnostic retenu est une « hernie du sportif » à droite.
DISCUSSION
Les pubalgies peuvent être de 4 origines : adducteurs, iliopsoas, inguinale et symphyse pubienne. L’examen de choix est l’échographie permettant d’orienter entre ces 4 cadres pathologiques.
La hernie du sportif appartient à la pathologie inguinale. Elle est définie par une faiblesse du mur postérieur sans véritable hernie.
1. Rappels Anatomiques
Pour comprendre ses causes, la connaissance de l’anatomie de la région inguinale est nécessaire (Figure 2):
* La paroi abdominale antéro inféro latérale est constituée de dehors à dedans :
- des muscles oblique externe (OE),
- des muscles oblique interne (OI),
- des muscles transverse (T)
- des muscles droits de l’abdomen (DA)
- du fascia transversalis (FT)
* La région inguino-fémorale est centrée par l’orifice musculo-pectinéal dit de Fruchaud, délimitée par :
- en haut : le tendon conjoint (TC) correspond à la réunion des muscles transverse et oblique interne
- en bas : la branche craniale du pubis
- en avant : l’aponévrose de l’oblique externe
- en arrière : le fascia transversalis
- en dedans : muscle droit de l’abdomen renforcé par le tendon conjoint
* Cet orifice inguino-fémoral est séparé en 2 étages par le ligament inguinal (LI), étage inguinal en haut et étage crural en bas. A chaque étage correspond donc un canal.
La hernie du sportif intéresse le canal en haut soit le canal inguinal.
* Le canal inguinal présente :
- un orifice superficiel : en dehors et au-dessus du tubercule pubien
- un orifice profond limité :
- en haut par le tendon conjoint,
- en bas par le ligament inguinal,
- en dedans par les vaisseaux épigastriques inférieurs et le ligament interfovéolaire de Hesselbach
* Le canal inguinal contient :
- chez l’homme : le cordon spermatique, le ligament vaginal, le nerf ilio-inguinal, la branche génitale du nerf génito-fémoral
- chez la femme : le ligament rond, le nerf ilio-inguinal, la branche génitale du nerf génito-fémoral.
Figure 2 : 2.A. Vue antérieure simplifiée montrant l’orifice musculo pectinéal (surface bleue) séparé en deux par le ligament inguinal. 2.B. Vue interne montrant le triangle d’Hesselbach (surface verte), l’anneau inguinal profond (surface orange).
AF : artère fémorale, AIE : artère iliaque externe, CS : cordon spermatique, DA : droit antérieur, FT : fascia transversalis, IP ; ilio psoas, LI : ligament inguinal, OE : oblique externe, T : muscle transverse, TC : tendon conjoint, VF : veine fémorale, VEI : Vaisseaux épigastriques inférieurs, VIE : veine iliaque externe
* : vaisseaux testiculaires et branche génitale du nerf génito fémoral , ** : conduit déférent, *** : vaisseaux obturateurs
2. Physiopathologie
Ainsi, une faiblesse pariétale inguinale peut être due à :
- En haut une anomalie du tendon conjoint (trop haut, agénésique ou aminci)
- En bas : une distension du ligament inguinal
- En avant : une disruption de l’aponévrose de l’oblique externe
- En arrière : une faiblesse du mur postérieur
3.Clinique
Douleurs mécaniques du canal inguinal, sensible à la palpation aggravée à la contraction contre-résistance des muscles abdominaux, lors des manœuvres de Vasalva, à la toux, à l’éternuement, pouvant irradier au périné, à la cuisse ou en controlatéral, sans véritable hernie.
4. Imagerie
L’échographie est l’examen de choix. Elle permet de vérifier l’absence de hernie inguinale (directe ou indirecte) ou crurale.
Elle permet le diagnostic de « hernie du sportif » :
- bombement convexe, douloureux du fascia transversalis
- se majorant aux efforts de poussée (significative au delà de 2cm)
L’atteinte est bilatérale dans un tiers des cas. Elle peut être intriquée avec les autres cadres pathologiques de la pubalgie.
Elle peut être également associée ou se compliquer de névrome des nerfs ilio-hypogastrique ou génito-fémoral, encore très peu décrits en échographie et qui doivent être suspectés en cas d’hypersignal T2 à l’orifice inguinal superficiel.
5. Traitement
Dans notre institution, le traitement est toujours médical en première intention (protocole de Pau-Toronto).
En l’absence d’amélioration, une intervention chirurgical type Shouldice-modifiée peut être proposée et consiste en : une ouverture du fascia transversalis puis de l’aponévrose du grand oblique, vérification des nerfs ilio-hypogastrique, iliofémoral et dissection des nerfs pathologiques, dissection du tendon conjoint, ouverture du fascia transversalis, réparation en 3 plans avec recalibrage de l’orifice profond.
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