Radiologie interventionnelle | Cheville

  • Ponction de la gaine du tendon tibial postérieur

      • Indication:

      Ponctions, Infiltrationd des ténosynovites du tendon tibial postérieur.

      Technique:

      Mise en place de l'aiguille au sein de l'épanchement péri-tendineux.

       

       

  • Infiltration du tendon tibial postérieur

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      Indication:

      Traitement symtomatique des ténosynovites du tendon tibial postérieur.

      Technique:

      Injection de corticoïdes au sein de l'épanchement péri-tendineux.

       

       

  • Infiltration du tendon tibial postérieur: injection

  • Ponction du récessus antéro-latéral de la cheville: voie sagittale

  • Infiltration du récessus antéro-latéral de la cheville

      • Indication:

      Traitement symptomatique d'un conflit antéro-latéral.

      Technique:

      Mise en place de l'aiguille au niveau du récessus antéro-latéral sous-contrrôle échographique (à la face endo-articulaire du ligament talo-fibulaire antérieur).

       

  • Infiltration du récessus antéro-latéral de la cheville: injection

      • Indication: traitement d'un conflit antéro-l&taral de la cheville

      Injection de corticoïdes sous contrôle échographique au niveau du récessus antéro-latéral.

       

  • Infiltration de l’articulation sous-talienne postérieure sous échographie

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      CAS

      Homme de 60 ans. Douleurs chroniques mécaniques de l’arrière pied gauche secondaires à une arthropathie dégénérative de l’articulation sous-talienne postérieure (ASTP) post-traumatique. Demande d’infiltration par dérivés cortisonés par son rhumatologue.

      Cette infiltration a été réalisée sous échographie (sonde superficielle linéaire 18-5 Mhz), par voie antérolatérale, en condition d’asepsie, à l’aide d’une aiguille de 21G, sous anesthesie locale à la xylocaine. L’échographie constatait préalablement un épaississement synovial avec une lame d’épanchement et une ostéophytose marginale. La trajectoire de l’aiguille évitait les tendons fibulaires et le ligament calcaneo-fibulaire (LCF) (figure 1).

       

            

       

      Figure1 : Reperage puis infiltration par voie antérolatérale de l’ASTP (*: court fibulaire, **: long fibulaire, C: Calcaneum, T: Talus, à : interligne ASTP)

      En fin de procédure, 2cc de produit de contraste iodé sont injectés. Il n’y a eu aucune complication au cours ou au décours du geste. Immédiatement dans les suites, des radiographies de la cheville ont été faites objectivant la bonne opacification de l’ASTP (figure 2).

                                                      

       

      Figure 2 : Arthrographie réalisée après l’échographie montrant l’opacification de l’interligne de l’ASTP

       

      DISCUSSION

      Les pathologies de l’articulation sous-talienne postérieure (ASTP) sont souvent de diagnostic et de prise en charge difficiles. La place des infiltrations, qu’elles soient à but diagnostic par test anesthésique ou à but thérapeutique, reste essentielle. Ces infiltrations doivent être guidées par imagerie car les risques d’échec et de lésions des structures adjacents sont significatifs en l’absence de guidage. Trois modalités d’imagerie peuvent être employées :

      1. RADIOSCOPIE : De nombreuses voies d’abord ont été décrites. Le taux d’échec (c’est-à-dire défaut d’opacification de l’interligne articulaire de l’ASTP) est de 15%. Les défauts de cette approche sont l’absence de visualisation des tendons, nerfs et vaisseaux, le risque d’irradiation et la possibilité de réaction allergique aux produits de contraste iodé.

      2. SCANNER : Le taux d’échec est de moins de 5%. Les désavantages de cette modalité sont l’irradiation, le cout et la disponibilité.

      3. ECHOGRAPHIE : Cette modalité est la moins employée. Pourtant elle présente plusieurs avantages : (i) visibilité des tendons, ligament, structures vasculo-nerveuses, (ii) absence d’irradiation, (iii) cout limité, (iv) disponibilité. Le principal inconvénient est l’absence d’utilisation de produit de contraste pour valider la réussite du geste.

      Trois voies principales ont été décrites et validées (figure 3):

      * La voie antérolatérale, celle utilisée dans notre centre: le pied est placé en inversion plante du pied à plat sur la table. Pour repérer le point d’entrée, on propose de se placer dans le plan coronal, dans l’axe du LCF, puis d’obliquer la sonde pour dégager vers le bas les tendons court et long fibulaires et ne plus visualiser le LCF. L’avantage de cette voie d’abord est d’allonger intégralement l’aiguille.

      * La voie postéromédiale : Le pied est mis à plat, malléole externe contre la table, pied en éversion. La sonde est placée dans le plan coronal. Il faut visualiser de haut en bas le tendon tibial postérieur, le tendon long fléchisseur des orteils, puis sous le sustenaculum tali, le long fléchisseur de l’hallux, ainsi que le pédicule vasculo-nerveux plantaire médial. L’interligne de l’ASTP est localisé en arrière de l’espace entre sustenculum tali et talus. Lors de la procédure, l’aiguille est classiquement  placée perpendiculairement à la sonde

      * La voie postérolatérale : adaptée de la voie d’abord classique en scopie. La cheville est placée en pronation et dorsiflexion. La sonde est placée en dehors du tendon calcanéen, à mi-chemin entre plan coronal et sagittal permettant de visualiser le versant postérieur de l’ASTP et le nerf sural. Lors de la procédure, l’aiguille est classiquement  placée perpendiculairement à la sonde     

                                                     

      Figure 3 : Positionnement des sondes et image echographique correspondante des 3 approches à savoir A : antérolatérale, B : Postérolatérale, C : Postéromédiale. (C : calcaneum, T : Talus, --> Interligne ASTP)

      En conclusion, l’infiltration échoguidée de l’ASTP est faisable, avec plusieurs possibilités d’abord. Cependant, en cas de doute sur la réussite du geste, il ne faut pas hésiter à ajouter en fin de procédure quelques mL de produit de contraste iodé suivi de radiographies pour objectiver l’opacification de l’interligne.

       REFERENCES

      Henning T1, Finnoff JT, Smith J. Sonographically guided posterior subtalar joint injections: anatomic study and validation of 3approaches.PM R. 2009 Oct;1(10):925-31.

      Smith J1, Finnoff JT, Henning PT, Turner NS.Accuracy of sonographically guided posterior subtalar joint injections: comparison of 3 techniques.J Ultrasound Med. 2009 Nov;28(11):1549-57.

      Mitchell MJ, Bielecki D, Bergman AG, Kursunoglu-Brahme S, Sartoris DJ, Resnick D. Localization of specific joint causing hindfoot pain: Value of injecting local anesthetics into individual joints during arthrography. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1473-1476.

      D’Agostino M-A, Ayral X, Baron G, Ravaud P, Breban M, Dougados M. Impact of ultrasound imaging on local corticosteroid injections of symptomatic ankle, hind-, and mid-foot in chronic inflammatory diseases. Arthr Rheum 2005;53:284-292.

      Ruhoy M, Newberg A, Yodlowski M, Mizel M, Trepman E. Subtalar joint arthrography. Semin Musculoskelet Radiol 1998;2:433-437.