Cheville | Tendon calcanéen

Patiente de 42 ans présentant une rupture du tendon calcanéeen évoluant depuis 5 mois.

Coupes sagittales et coronales: présence d'une solution de continuité en hyposignal T1 et hypersignal T2 (flèches rouges). Plantaire grêle (flèches blanches) - Tendon normal (flèches blanches)



Coupes axiales: aspect hypertrophique du plantaire grêle (flèches blanches) au niveau de la ruprure.

Douleur fulgurante lors d’un démarrage au squash.
Rupture complète () du tendon calcanéen () de topographie haute, située sous la jonction myotendineuse.



 

Talalgie fulgurante lors d’un démarrage au cours d’un match de tennis.
Rupture complète () haute, sous la jonction myotendineuse () du Tendon Calcanéen.
Au niveau de la zone de continuité (), diastasis tendineux () mais respect du plantaire grêle () sur le versant médial faisant office de « tuteur ».



 

Talalgie chez un patient de 74 ans. Notion de traumatisme minime il y a 1 mois

Importants remaniements fibreux inflammatoires ( ) cicatriciels  avec épaississement du Tendon Calcanéen ( )  se prolongeant au niveau de l'aponévrose superficielle du Soléaire ( ). Incarcération du tendon Plantaire Grêle ( ) au sein du tendon calcanéen remanié.

 

Tuméfaction inflammatoire du Tendon Calcanéen 4 mois après suture percutanée.

 

Plage de collection hétérogène ( ),  confirmée par l'élastographie (couleur rouge "molle"), centrée sur les fils de suture ( ) avec hyperhémie périphérique ( ).

Amorce de fistule à la peau sur le versant médial du tendon ( ).

 

 

Talalgie après effort (marathon).


Le tendon calcanéen () est de morphologie normale. Son versant médial est cependant le siège d’un épanchement péri tendineux () avec discrète hyperhémie périphérique ().



 

Talalgie chez un ultra marathonien.
Le versant médial du Tendon Calcanéen () est le siège d’une collection () avec hyperhémie périphérique (). Le tendon calcanéen est de morphologie normale par ailleurs sans bursite associée.



 

Talalgie après effort (marche en montagne)
Discret épaississement fusiforme du Tendon Calcanéen () qui conserve une architecture normale. Présence d’un épanchement péritendineux superficiel () avec hyperhémie périphérique ().



 

Talalgie au long cours.

Epaississement fusiforme corporéal du Tendon Calcanéen () avec présence d’un nodule hypo échogène oblong () hyper vascularisé () de la face profonde du tendon . Aspect normal du Tendon sur un TDM 3D ().



 

Talalgie chez un marathonien.

Epaississement corporéal fusiforme du tiers moyen du tendon calcanéen (flèches blanches) comparativement au côté opposé (têtes de flèche blanches).

Le versant profond du tendon est le siège d'une plage de tendinose (petites flèches blanches) hypoéchogène prenant un aspect nodulaire sur une coupe axiale, avec discrète hyperhémie au doppler énergie (petites flèches jaunes).

ORANGE : tendon normal.

VERT : tendinopathie nodulaire.





 

 

Talalgie.
Pied creux () avec Calcaneus pointu de HAGLUND (). Remaniement nodulaire () hyper vascularisé () en rapport avec le conflit achiléo calcanéen.



 

Talalgie bilatérale au long cours.

Calcaneus « pointu » de HAGLUND () entrant en conflit avec la portion distale du tendon d’Achille () avec modification architecturale, hyperhémie au doppler couleur ( ) et bursite rétro calcanéenne (). Le tendon sus jacent est normal (). Aspect superposable du côté opposé (non visualisé)



 

Sur la radiographie en charge de profil, l’angle au sommet de l’arche médiale () est de 106° en faveur d’un pied creux. L’angle de verticalisation du calcaneus () est de 38°, l’angle postérieur du calcaneus () est de 5° et l’angle « cl » est de 33° traduisant un calcaneus pointu de HAGLUND. A l’échographie le tendon calcanéen est d’épaisseur et de morphologie normale () mais en regard de la tubérosité calcanéenne, au niveau de la zone de conflit, il existe un nodule hypo échogène () hyper vascularisé () sans bursite.



 

Fissure du tendon calcanéen au contact du rebord postéro-supérieur du calcanéum à l'échographie

faisant suspecter un conflit achiléo-calcanéen. L'IRM (GE Ovation 0,35 T) confirme la fissure intra tendineuse et

retrouve des signes de conflit achiléo-calcanéen, sous forme d'une petite zone d'hypersignal en T2 du rebord

postéro-supérieur du calcanéum en regard de la fissure .

 

 

 

Douleurs rétro-calcanéennes survenant à l'effort.

 

Radiographies: angle « cl » supérieur à 12°.

Echographie: le tendon calcanéen présente une fissure oblique , en regard de la tubérosité calcanéenne , au niveau de la zone de conflit .



 

Mesure des angles :

 



Angle de Chauveaux cl = α-β

= différence entre l’angle de verticalisation du calcaneus α (tangente au bord inférieur du calcaneus et horizontale) et l’angle postérieur du calcaneus  (tangente au bord postérieur du calcaneus perpendiculaire au sol et ligne unissant le point de contact de cette tangente et le sommet de la grosse tubérosité

Normal < 10°

 

 



Angle de Fowler et Philipp entre la tangente au bord inférieur du calcaneus et la ligne unissant le point de contact postérieur du calcaneus et le sommet de la grosse tubérosité.

60° < N < 75°




 






 

 

Talalgies aigue.


Enthésophyte calcanéen partiellement fragmenté () avec bursopathie () inflammatoire () superficielle majeure en regard. Le Tendon Calcanéen () sus jacent est sans particularité.

 

Tuméfaction douloureuse du Tendon Calcanéen dans les suites d’une suture percutanée il y a 8 mois.


Au sein d’un Tendon Calcanéen épaissi cicatriciel (), présence d’une structure kystique trans. sonore multi loculée avec renforcement postérieur () et hyperhémie périphérique ().



 

Talalgie chez un marathonien.

 

Epaississement fusiforme du 1/3 moyen du Tendon Calcanéen () avec nodule superficiel () associé à une hyperhémie périphérique (). Tendon opposé normal ().

 

Talalgie aspécifique sans notion de traumatisme.

Volumineuse collection liquidienne rétrocalcanéenne (petites flèches blanches) sans épaississement majeur du tendon calcanéen (flèche blanche) qui conserve une architecture normale. La grosse tubérosité calcanéenne apparait un peu proéminente mais il n'y avait pas de déformation  de Haglund sur le bilan radiographique en charge.

Les remaniements inflammatoires sont présents à la fois au niveau du triangle de Kager (tête de flèche rouge), des parois de de la bursite (petite flèche rouge) et de la face profonde du tendon calcanéen (flèche rouge).

Talalgies d’effort bilatérales aspécifiques.


Des deux côtés le tendon calcanéen () est bref, de l’ordre de quelques millimètres. La jonction myotendineuse du soléaire () est très basse avec visualisation de la portion distale du muscle () sur la coupe axiale passant par le pôle supérieur du calcaneus.



 

Patiente de 23 ans, douleurs du versant postérieur de la cheville et tuméfaction rétro-malléolaire médiale



 Coupes d’échographie de la face postérieure de la cheville gauche dans un plan sagittal (a) et axial (b) : Formation ovalaire d’échostructure musculaire (étoile noire) de 3,5cm de grand axe située entre la face postérieure du tibia et le tendon calcanéen (étoile jaune) évoquant un muscle soléaire accessoire. Il existe une structure linéaire hyperéchogène au niveau de sa face postérieure correspondant à une lame conjonctive du muscle soléaire accessoire.



 

Séquences d’IRM en pondération T1 dans un plan axial passant par l’articulation tibio-fibulaire distale (c et d) et le calcanéum (e) : Le muscle soléaire  accessoire (étoile noire) est situé entre la face postéro-médiale du tibia et le tendon calcanéen. Le trajet du tendon et son insertion sont bien visualisés (flèche) avec une terminaison s’effectuant sur la face médiale du calcanéum. Il n’existe pas de compression vasculaire ou nerveuse. 

Le muscle soléaire accessoire correspond à la variante anatomique musculaire la plus fréquente du membre inférieur. Sa prévalence est estimée entre 8 et 10 % et est bilatérale dans 30 à 50 % des cas. Son origine est variable au niveau de la face postérieure du tibia, de l’aponévrose profonde du muscle soléaire ou du muscle soléaire directement. Il existe cinq types de terminaison possibles : face supérieure du calcanéum, tendon calcanéen, face médiale du calcanéum, face médiale et supérieure du calcanéum par un tendon bifide ou fusionné avec le plantaire grêle.

Cette variante est souvent asymptomatique, mais peut être la cause d’une symptomatologie de conflit postérieur de cheville en cas de volume important, avec une tuméfaction rétro-malléolaire visible.

 

Imagerie de la cheville du sportif. Fantino O., Bordet B., Borne J. Variantes anatomiques musculo-tendineuses et ligamentaires de la cheville. p.49-50. Sauramps Medical

CAS CLINIQUE

Patiente de 29 ans, consultant pour une douleur brutale en région postérieure de cheville droite apparue à l' effort il y a deux mois.


Une échographie bilatérale est réalisée retrouvant, du côté gauche sain, un muscle soléaire accessoire avec variante d'insertion de type tendineuse sur la face médiale du calcanéus. Cette insertion tendineuse est montrée ci-dessous (image sagitale postéromédiale du bas, têtes de flèches blanches). Du côté droit pathologique (image du haut), un muscle soléaire accessoire est aussi visualisé, mais son tendon apparait discontinu, avec désinsertion distale et rétraction tendineuse à l'origine d'un aspect globuleux, hypoéchogène du tendon rétracté, en "battant de cloche" (astérisque blanche).

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L'image échographique en coupe sagitale postéromédiale discrètement plus proximale est présentée ci-dessous, centrée sur le moignon tendineux rétracté du soléaire accessoire (en jaune, tendon du soléaire accesoire et corps musculaire solérie accesoire en orange, en superficie du long fléchisseur de l'hallux = FHL)

Le mode B panoramique échographique présenté ci dessous en coupe para-sagittale postéromédiale montre la portion musculaire charnue du soléaire accessoire (orange) et la rétraction tendineuse (jaune, astérisque blanche) avec rétraction estimée à 22 mm (double flèche blanche).



Une IRM complémentaire est réalisée (T2FS sagitales à gauche et à droite, pondération T1 au milieu). Elle retrouve une désinsertion distale du tendon soléaire accessoire. Notez l'aspect "gondolé" du tendon désinséré et rétracté et le discret oedème en T2 FS (tête de flèche) sur cette IRM réalisée à plus de 2 mois du traumatisme aigu.

Notez, par ailleurs, l'intégrité du tendon d'Achille (flèches blanches, image de droite).

 

Les coupes axiales en pondération T1 sont présentées ci-dessous de haut en bas jusqu'au moignon tendineux soléaire accessoire (tête de flèche blanche).



 

DISCUSSION

Selon les études cadavériques, la présence d'un muscle soléaire accessoire a une prévalence comprise entre 0,7% et 5,5%, le plus souvent unilatéral.


Partageant une origine embryologique commune avec le muscle soléraire, le muscle soléaire accessoire est inervé par le nerf tibial postérieur et vascularisé par l'artère tibiale postérieure.

Sur le plan anatomique, il s’agit d’un muscle développé dans la loge postérieure de la jambe. Son insertion proximale se fait de façon constante à la face postérieure du tibia et de l’aponévrose profonde du muscle soléaire.

Son insertion distale est, à l’inverse, variable et se fait selon cinq types anatomiques. Lorentzon and Wirell ont d'abord décrit 4 variantes anatomiques: insertion distale sur le tendon d'Achille, insertion musculaire sur la face supérieure du calcanéus, insertion tendineuse propre sur la face supérieur du calcaneus et insertion musculaire sur la face médiale calcanéenne. Resnick a montré l'existence d'une cinquième variante d'insertion par un long tendon sur la face médiale du calcaneus.


Sur le plan pathologique, l'entité classiquement décrite dans la littérature est le syndrome du soléaire accesoire atteigant quasi exclusivement l'adulte jeune (2ème et 3ème décades) avec une prédilection masculine. Cette pathologie du sportif se caractérise par l'apparition d'une tuméfaction postérieure ou postéromédiane particulièrement douloureuse à l'effort. Trois principales hypothèses physiopathologiques ont été proposées : Syndrome du compartiment postérieur du à l'augmentation du volume musculaire à l'effort, Neuropathie tibiale postérieure sur compression extrinsèque par le muscle et Syndrome de claudication secondaire au "vol " du soléaire accessoire dans le territoire vasculaire tibial postérieur.


A notre conaissance, la complication aigue présentée ci-dessus (désinsertion distale isolée tu tendon soléaire accessoire) n'avait pas été décrite antérieurement dans la littérature.  

REFERENCES

Accessory soleus muscle : a difficult diagnosis : a case report and review of the literature, Mukish P. 2012