Genou | Arthropathies
M. C, 20 ans, présente des douleurs sous quadricipitales et épanchement articulaire à l’échograhie à la suite de mouvements de flexion répétés dans le cadre d’un entrainement sportif.
IRM du genou
a) une séquence sagittale DP Fat Sat, en b) une séquence axiale DP Fat Sat et en c) une séquence sagittale DP, mettant en évidence :
- un épanchement articulaire (étoile bleue) cloisonné au récessus sous-quadricipital par une plica supra-patellaire complète (flèche rouge) ;
- les parois du récessus apparaissent modérément épaissies avec des franges synoviales hypertrophiées en faveur d’une synovite.
Les plicas seraient le résultat de l’absence d’involution de septa embryonnaire séparant la cavité articulaire. On dénombre 4 types de plica : supra-patellaire (jusqu’à 89% des genoux), infra-patellaire (65% des genoux), médio-patellaire (de 10% à 35% des genoux) et latéro-patellaire (rare).
La plica supra-patellaire, tendue entre le bord médial et le bord latéral de la capsule dans l’espace supra-patellaire, segmente transversalement le récessus sous-quadricipital.
Il existe une classification anatomique en fonction du caractère perforé ou non de ce septum (classification de Zidorn).
Rarement pathologique, elle peut néanmoins être le siège d’une inflammation douloureuse ou encore présenter une accumulation de débris cellulaires et simuler une lésion des parties molles.
Références:
- Plicas et franges graisseuses articulaires, B. Vande Berg, P. Oumoumi, J. Malghem, F. Lecouvet
- García-Valtuille R, Abascal F, Cerezal L, et al. Anatomy and MR imaging appearances of synovial plicae of the knee [published correction appears in Radiographics 2002 Nov-Dec;22(6):1516]. Radiographics. 2002;22(4):775‐784.
Homme de 30 ans présentant des douleurs médiales du genou gauche avec pseudo-blocages.
(a) IRM séquences axiales DP fat sat du genou gauche : Volumineuse plica médio-patellaire (tête de flèche blanche) avec fenestration centrale (flèche orange, type D dans la classification arthroscopique de Sakakibara), interposée entre la facette patellaire médiale et la capsule articulaire. La chondropathie patellaire médiale de grade 3-4 (flèche blanche) témoigne de la pathogénicité de la plica ou « syndrome de la plica médiopatellaire ».
(b) IRM séquences sagittales DP fat sat et en pondération T2 du genou gauche : plica médiopatellaire (tête de flèche) avec chondropathie de grade 3-4 (flèche blanche) de la facette médiale de la patella en regard.
(c) Arthroscanner du genou gauche : confirmation d’une chondropathie évoluée de grade 3-4 (flèche blanche) de la facette médiale de la patella au contact de la plica (tête de flèche blanhce) médiopatellaire de type D (fenestration, flèche orange) témoignant de sa pathogénicité.
(d) et (e) IRM séquences axiale et sagittale DP fat sat : plica médiopatellaire asymptomatique sans fenestration ni chondropathie patellaire en regard.
(f) Classification arthroscopique de Sakakibara. Le type D (plica avec fenestration) serait plus fréquemment symptomatique selon certains auteurs.
(d) vue arthroscopique d’une plica medio-patellaire.
García-Valtuille R et al. , Anatomy and MR imaging appearances of synovial plicae of the knee. Radiographics. 2002 Jul-Aug; 22(4):775-84.
Anne Cotten, Imagerie musculosquelettique : Pathologies locorégionales, Masson.
B Vande Berg, P. Omoumi, J. Malghem, F Lecouvet, Plicas et franges graisseuses articulaires.
Patient de 30 ans adressé pour sensation de pseudo-blocage du genou gauche sans notion de traumatisme.
L'IRM réalisée en coupes axiales DP FatSat et sagittal T1 et DP FatSat, montre la présence d'une bandelette fibreuse médiopatellaire, d'orientation coronnale oblique, compatible avec une plica médiopatellaire (flèches blanches).
Il s'y associe une infiltration oedémateuse du triangle graisseux médio-patellaire s'étendant sur le bord médial de la patella (flèches rouges).
Il existe également la présence d'un hypersignal superficiel du revetement cartilagineux de la facette patellaire médiale témoignant d'une chondropathie de grade II (flèche bleue).
Au total: plica médiopatellaire symptomatique associant une infiltration oedémateuse de la graisse médio patellaire et une chondropathie superficielle de grade II de la facette patellaire médiale.
La plica médiopatellaire est la troisième en fréquence au niveau du genou après les plicae infrapatellaire et suprapatellaire, sa prévalence est estimée à 79% en arthroscopie. Le syndrome de la plica médiopatellaire s'observe notamment chez les adolescents et se traduit par une douleur médiale située au-dessus de l'interligne fémorotibial, majorée par les mouvements de flexion-extension répétés. D'autres signes non specifiques peuvent parfois être associé: épanchement, crépitations, pseudo-blocages.
Références:
Cotten, A. Plicae Synoviales - Pathologies antérieures du genou. in Imagerie musculosquelettique: Pathologies locorégionales 2e édition 658–659
Nakayama, A., Sugita, T., Aizawa, T., Takahashi, A. & Honma, T. Incidence of medial plica in 3,889 knee joints in the Japanese population. Arthrosc. J. Arthrosc. Relat. Surg. Off. Publ. Arthrosc. Assoc. N. Am. Int. Arthrosc. Assoc. 27, 1523–1527 (2011).
Bilan de gonalgies post-traumatiques.
Patiente de 34 ans adressée pour exploration de douleurs d'origine post-traumatiques.
IRM: lésion de délamination chondrale bicondylienne visible sous la forme d'un hypersignal T2 liquidien de topographie profonde (flèches bleues). Il existe un oedème sous-chondral (étoiles rouges) ainsi qu'une hypertrophie cartilagineuse (doubles flèches jaunes) d'origine dysplasique.
Patiente de 33 ans présentant un épanchement intra-articulaire à répétition nécessitant de multiples ponctions.
Coupes sagitales en pondération T1 avec saturation de la graisse: passage de gadolinium (flèches rouges) à la face profonde du cartilage (C) qui apparaît décollé et hypertrophique.
Coupes sagittales et coronales en pondération T1 SE: passage de gadolinium (flèches rouges) à la face profonde du cartilage (C) qui apparaît décollé et hypertrophique.
Les coupes sagittales en pondération après saturation de la graisse montrent la présence de liquide à la face profonde du cartilage (flèches rouges) et un oedème sous-chondral (flèches jaunes) du condyle fémoral latéral.
Patient de 26 ans ayant présenté une douleur antérieure de survenue rapidement progressive lors d'un match de football.
Arthroscanner: Lésion de délamination visible sous la forme d'un passage de produit de contraste à la face profonde de la plaque chondrale qui est d'épaisseur normale au niveau de la trochlée fémorale.
Pseudo blocages du genou. Instabilité fémoro patellaire
Fragment ostéochondral (
) localisé en avant du LCA (
), à la face profonde du ligament graisseux infra patellaire de HOFFA (
) .
Discrète sub luxation patellaire latérale avec aspect irrégulier de la facette médiale (
), origine du fragment.
Blocages intermittents du Genou.
Présence de deux ostéochondromes : l’un à la face profonde du HOFFA en avant du LCA (), le second dans le recessus sous quadricipital (). L’IRM retrouvait par ailleurs des lésions ostéochodrales du condyle latéral et de la patella.
Pseudo blocages du genou dans les suites d'une réception de saut en longueur.
Niche osseuse du 1/3 moyen du condyle fémoral médial () avec petits remaniements microgéodiques sous jacents (). Le fragment avulsé de type ostéochondral (), est localisé dans le recessus antérieur en arrière du pôle supérieur de la patella.
Homme de 50 ans présentant des gonalgies gauches récidivantes.
Antécédents d’accès aigus goutteux au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon du pied droit.
IRM du genou gauche en faveur d’une goutte tophacée chronique du genou gacuhe: Les séquences axiale (a), (d) et sagittale (b), (c) DP Fat Sat montrent un aspect de synovite (hypertrophie des franges synoviales) avec un nodule polylobé hétérogène de la fosse intercondylienne évocateur de tophi goutteux (plages en hyposignal correspondant aux dépôts microcristallins et aux réactions fibreuses, plages de signal plus élevé correspondant à des remaniements inflammatoires) (flèche blanche) avec des encoches et lacunes osseuses « pseudo-géodiques » (tophi intra-osseux, tête de flèche blanche). Les images de tophus intra-tendineux (flèches orange) notamment du tendon patellaire sont très évocatrices du diagnostic.
Séquences coronale DP Fat sat (e) et en pondération T1 (f), (g) : Encoches et lacunes osseuses « pseudo-géodiques » (tophi intra-osseux, tête de flèche blanche) et tophi intra-tendineux du tendon poplité (flèches orange).
Séquences axiale (h), (i) et sagittale (j) T1 FS après injection de gadolinium : les tophi goutteux présentent un rehaussement hétérogène (flèches orange, flèche blanche) avec aspect de synovite (flèche jaune).
Jeune patient de 25 ans consultant pour gonalgies antérieures droites.
IMAGERIE
Ci-dessous, trois coupes sagitales : IRM DP, PD FS et échographie mode B de gauche à droite. Les coupes axiales correspondantes au niveau de la tubérosité tibiale antéreure (TT) sont présentées ci-après (IRM DP FS, Echographie mode B et Doppler couleur).
L'IRM met en évidence un nodule intratendineux (astérisque) enchassé dans la face superficielle de l'enthèse distale du tendon patellaire (têtes de flèche) qui est épaissi. Ce nodule est de signal intermédiaire en pondération DP, franc hypersignal non liquidien en DP FS et d'échostructure hétérogène, avec microponctuation hyperéchogène. La formation nodulaire apparait cependant moins bien limitée en sa portion profonde, disséquant les fibres tendineuses en franc hyposignal et hypoéchogènes (notamment en axiales DP FS et échographie).
A noter un spot ponctiforme en asignal sur toutes les séquences (visible sous l'astérisque en sagittal), non visible en échographie et correpondant probablement à une microcalcification ou un dépot d'hémosidérine.
Présence d'une importante hyperhémie au doppler, sans oedème des parties molles en regard à l'IRM, notamment au niveau de la graisse sous-cutanée infrapatellaire superficielle ou du Hoffa ni d'oedème osseux du spongieux.
Les mêmes examens présentés ci-dessous en région patellaire (IRM DP FS axiale sagittale et axiale à gauche, DP FS en haut à droite et échographie mode B en bas à droite) mettent en évidence une seconde lésion prépatellaire (têtes de flèche) présentant les mêmes caractéristiques sémiologiques. Cette lésion nodulaire est développée aux dépens des fibres d'extension prépatellaires latérales du tendon quadricipital superficiel vers le tendon patellaire.
Notez, une seconde fois, l'absence d'oedème osseux ou des parties molles au ocntact malgré l'hyperhémie Doppler marquée (non montrée ici) et l'aspect hyperéchogène ponctué en mode B.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic proposé de goutte tophacée chronique a été confirmé biologiquement chez ce patient présentant par ailleurs des antécédents familliaux de goutte.
SEMIOLOGIE ET INTERET DE L'IRM ET DE L'ECHOGRAPHIE DANS LA GOUTTE TOPHACEE
1) ECHOGRAPHIE DANS LA GOUTTE
Les études récentes(1) reconnaissent actuellement le rôle majeur de l'échographie dans le diagnostic précoce de goutte mais aussi le monitoring sous traitement. Concernant les signes échographiques :
- Tophus : Lorsqu'il est de siège intratendineux (topographie évocatrice sur les extenseurs), le tophus peut être de forme nodulaire pure (tophus prépatellaire dans le cas présenté) ou infiltratif, disséquant les fibres tendineuses (tophus de l'enthèse distale du tendon patellaire dans notre cas). Leur caractère typiquement hyperéchogène, avec microponctuation, est très évocateur du diagnostic et permet, notamment si il s'y associe des calcifications (un tiers des cas) d'éliminer un nodule rhumatoïde (plus homogène avec centre hypoéchogène) et d'autres lésions nodulaires avec une très bonne VPN. Cependant, des tophi hypoéchogènes ont été décrits, notamment dans les formes moins chroniques (présence de tissu fibreux ou inflammatoire) ce qui ne doit pas conduire à écarter le diagnostic. Autre signe évocateur, présent dans la moitié des cas environ, le halo hypoéchogène cerclant le tophus et correspondant à la zone fibrovasculaire décrite en histologie. Le caractère hyperhémique est en revanche moins spécifique.
- Double contour : dans l'arthropathie goutteuse, les dépôts d'acide urique monosodique dans la couche péripherique du cartilage hyalin sont à l'origine d'une ligne hyperéchogène à la surface chondrale appelé "signe du double contour" en raison de l'aspect des dépots parallèles à l'os sous chondral. Ce signe a été identifié dans la goutte tophacée, la crise aigue goutteuse mais aussi l'hyperuricémie asymptomatique et pourrait donc constituer le signe le plus précoce. Par ailleurs sa spécificité est excellente (environ 97% dans le diagnostic de goutte tophacée) mais sa sensibilité moindre (environ 35%). Ce pattern échographique des dépots d'urate de sodium les distinguent par aileurs de ceux de CPPD, enchassés dans le tiers moyen du cartilage sous la forme d'hyperéchogénicités multiples ponctiformes ou linaires parallèles à l'articulation. L'association de dépots microcristallins d'acide urique et de CPPD a été décrite sous le terme "signe du triple contour".
- Erosions : L'échographie est plus sensible que la radiographie dans le diagnostic des érosions notamment pour les érosions de petite taille ou des MTP.
- Hyperéchogénicité synoviale ou au sein du liquide articulaire ou bursal (aspect en "tempête de neige") demeurant non spécifique de la goutte et peu sensible (observé uniquement lors des accès aigus).
Au total, les recommandations de l'ACR 2012 reconaissent le rôle de l'échographie comme nouvelle modalité dans le diagnostic précoce des gouttes radiographiquement occultes. Enfin, certaines revues récentes de la littérature (2) soulignent l'intérêt du monitoring US dans le suivi sous traitement (en prenant la régréssion du double contour et des tophi comme cible thérapeutique).
1) IRM DANS LA GOUTTE
Si l'IRM (3) permet ue détection précoce des tophi et semble avoir une meilleure sensibilité que l'US dans la détection des érosions osseuses hors MTP, les microponctuations hyperéchogènes, très évocatrice du diagnostic et le double contour ne sont pas objectivés. Par conséquent, l'IRM présente un déficit relatif de spécificité.
Par ailleurs, Les tophi présentent à l'IRM un large spectre de signal sur les différentes pondérations, reflétant leur composition en proportion très variable du contenu protéique, fibreux, microcristallin et hémosidérine.
La plupart des lésions sont en isosignal T1 (comparativement au muscle) et de signal intermédiaire hétérogène en T2. Lorsqu'elle est réalisée, l'injection de Gadolinium retrouve un réhaussement intense, généralement homogène. Cependant un réhaussement hétérogène, voir une zone kystique centrale ont été décrits.
Les éléments les plus évocateurs de l'origine goutteuse d'une érosion découvert à l'IRM sont la présence d'un tophus en regard et l'absence classique d'oedème osseux.
Enfin, comme les dépôts microcristallins peuvent aussi être enchassés dans la synoviale, la goutte constitue une des étiologies de synoviale hypointense en T2 (parmi la SVN, l'arthropathie amyloide ou hémophylique pour les plus classiques).
REFERENCES
(1) High-resolution of rheumatologic disease - Radiographics 2015
(2) Use of US for diagnosis and monitoring of outcomes in crystal arthropathies, Curr Op2015
(3) Non septic mono-arthritis:Imaging features with clinical and histopathologic correlation - Radiographics 2000
M. 64 ans, bilan d’une masse sous-quadricipitale.
IRM du genou avec en a) séquence axiale DP FS, en b) coronale DP FS, en c) sagittal DP FS, en d) axial T1 et en e) axial T1 FS après injection de produit de contraste, retrouvant :
- Une hypertrophie des franges synoviales de signal identique à la graisse : hyposignal sur les séquences DP FS (flèches bleues) et en hypersignal T1 (étoile jaune).
- Un épanchement intra-articulaire (étoile rouge).
- Un rehaussement des franges et de la synoviale traduisant une synovite (flèche rouge).
Le lipome arborescent est une pseudo-tumeur graisseuse correspondant à une infiltration lipomateuse de la synoviale, caractérisée en histologie par une hyperplasie de tissu graisseux mature et une hypertrophie des villosités synoviales associées à des cellules inflammatoires.
Sa localisation préférentielle est le récessus sous-quadricipital du genou, mais il peut également être retrouvé au niveau de l’épaule (articulation gléno-humérale et BSAD), la hanche, du coude (bourse bicipito-radiale) ou du poignet. Il peut être multiple.
Il se développe rarement sur une articulation saine, et il a été suggéré une origine réactionnelle à une arthropathie chronique (arthrose, polyarthrite rhumatoïde, antécédent traumatique…).
Ces lésions ne présentent pas de dégénérescence maligne.
Le traitement consiste à traiter l’arthropathie sous-jacente et éventuellement réaliser une synovectomie.
- Tumeurs graisseuses des parties molles des membres et des ceintures de l'adulte, Journal de radiologie, Vol 83, N° 9-C1 - septembre 2002 AFuchs , PhHenrot, FWalter, SIochum, JMVignaud, JStines et ABlum
- A. Cotten, Pathologies générales – Tumeurs et pseudo-tumeurs des tissus mous
Patient de 38 ans. Episodes récidivants d’hydarthrose.
Figure 1
L’arthro-TDM retrouve de multiples corps étrangers intra-articulaires (longues flèches noires) de petite et identique taille, non ossifiés avec un aspect en grains de riz. Il s’y associe des lésions de chondropathie notamment visibles sur le tiers moyen du plateau tibial latéral (petite flèche bleue).
L'épanchement riziforme est secondaire à une inflammation chronique de la synoviale.
Les principaux diagnostics à évoquer sont : les rhumatismes inflammatoires chroniques (Polyarthrite Rhumatoïde ++), les affections synoviales primitives (ostéochondromatose primitive ++), certaines causes d'arthrite septique chronique (BK). Les aspects ne sont pas évocateurs d'ostéochondromatose secondaire : remaniements dégénératifs très discrets, corps étrangers très nombreux, de petite et de mêm taille.
Cas d'un autre patient de 55 ans présentant la même symptomatologie.
Figure 2
La radiographie de profil (figure 2) retrouve des calcifications de petite taille se projetant en regard de la synoviale (flèches noires).
Figure 3a Figure 3b
L’IRM (figures 3a et 3b) retrouve la lame d’épanchement articulaire avec multiples corps étrangers de petite taille libres intra-articulaires (flèches violettes). On notera la présence d’un œdème du versant postéro-interne de l’épiphyse tibiale en rapport avec une érosion osseuse marginale au sein de laquelle on retrouve une migration de petits corps étrangers (flèche rouge). Pas de dépôts d'hémosidérine sur la séquence T2 écho de gradient en faveur d'une SVN.
La séquence réalisée après injection de chélates de gadolinium (figure 4) montre un réhaussement synovial fin et diffus (flèches rouges) traduisant une activité persistante de la synoviale.
Figure 4
Chez ce patient présentant des épisodes récurrents d'épanchement intra-articulaire isolés du genou sans arthralgies ou signes généraux associés, le premier diagnostic évoqué est celui d'ostéochondromatose primitive.
Cette affection se caractérise par la formation de multiples nodules cartilagineux hyalins qui peuvent se détacher de la synoviale pour être libérés dans l’articulation. Elle atteint essentiellement l’adulte d’âge moyen (30-50ans) prédominant chez l’homme. Elle peut se révéler par des douleurs mécaniques, des blocages, un épanchement intra-articulaire, rarement des compressions nerveuses. L’atteinte mono-articulaire du genou est la plus fréquente même si toutes les articulations synoviales peuvent être affectées.
A retenir :
3 diagnostics à évoquer devant un épanchement en grains de riz :
- Rhumatismes inflammatoires chroniques et en premier lieu la PR
- Affection synoviale primitive : chondromatose primitive
- Rares causes infectieuses : BK++
Références
A.Cotten, Pathologies générales, Tumeurs et pseudo-tumeurs synoviales chapitre 11 (377-380)
Chandramohan M, Thomas NB, Funk L, Muir LT. MR appareance of mineralized extra-skeletal chondroma. Clin Radiol 2002; 57 :421-423
