Poignet | Rhumatismes Inflammatoires
Femme 56 ans, poignet douloureux. Bilan radiographique normal.
Epanchement des compartiments médio et radio carpiens avec synovite (). Importante synovite de la gaine des tendons long abducteur () et court extenseur () du pouce.
Douleurs du poignet avec syndrome inflammatoire chez une patiente de 37 ans.
Bilan radiographique normal mis à part une déminéralisation diffuse prenant un aspect pseudo lacunaire (petites flèches noires).
Sur l'échographie, épanchement majeur des compartiments radio et médio carpiens (flèches blanches) avec synovite et hyperhémie au doppler énergie (petites flèches blanches).
Une ténosynovite de l'Extenseur Ulnaire du Carpe (flèche bleue) et du Fléchisseur Radial du Carpe (flèche jaune) a également été mise en évidence.
Il n'existait pas d'anomalie au niveau des doigts, que ce soit au niveau des tendons fléchisseurs (*) ou des articulations métacarpophalangiennes (flèche noire).
Polyarthrite Rhumatoïde confirmée au bilan biologique.
C : CAPITATUM
L : LUNATUM
R : RADIUS
S : SCAPHOIDE
Femme de 46 ans présentant des oligo-arthralgies distales depuis moins de 3 mois avec bilan biologique normal.
IRM de la main et du poignet droit : Les séquences axiales T1 Fat Sat après injection de gadolinium (a) et (b) montrent une discrète ténosynovite du fléchisseur profond du 2ème rayon au niveau du rétinaculum des fléchisseurs (flèche blanche), et des ténosynovites du 5ème (grade 2), du 4ème (grade 1) et du 3ème (grade 1) rayon (flèches oranges) en regard des articulations métacarpophalangiennes.
Les séquences axiales T1 Fat Sat (c) et (d) après injection de gadolinium plus en distalité confirment la présence de ténosynovites des fléchisseurs (flèches orange) avec une atteinte de grade 2 pour les 2ème et 3ème doigts.
La séquence coronale DP FatSat (e) montre une discète synovite radio-ulnaire distale (flèche orange) sans carpite ni œdème osseux (étoile blanche). On notera une minime synovite de la 4ème articulation métacarpo-phalangienne (flèche rouge) sans atteinte des autres rayons (flèche blanche).
Séquences coronales T1 (f) et (g): Pas de lésion érosive significative notamment de la styloïde ulnaire (flèche blanche), des os du carpe (étoile jaune) ou encore des articulations métacarpo-phalangiennes (flèches orange).
L’aspect de ténosynovites des fléchisseurs (notamment du 5ème rayon) est fortement évocateur de polyarthrite Rhumatoïde (PR) à la phase précoce (Very Early Rhumatoid Arthritis).
Bilan d’un PR avant mise sous anti-TNF alpha.
Le carpe est le siège de plusieurs images de géodes.
Au sein du lunatum, sur le versant radial, la lacune () apparaît hypointense en T1, hyperintense en T2 et avec rehaussement majeur après injection : pannus. Sur le versant ulnaire, la lacune apparaît () hypointense en T1, hyperintense en T2 et avec rehaussement périphérique : kyste intra-osseux. On retrouve également une synovite au niveau du scaphoïde () et de la radio-ulnaire distale ().
Polyarthralgies avec subluxation dorsale de l’ulna.
Engainement hypoéchogène avec hyperhémie des tendons extenseurs () associé à une hypertrophie synoviale au sein de l’articulation radio-ulnaire distale (). Confirmation d’un pannus synovial à l’IRM injectée.
Poignet ulnaire avec douleur en pronosupination.
Epanchement liquidien avec épaississement synovial () de la gaine de l’extenseur ulnaire du carpe () associée à une résorption sous périosté du versant médial de la styloïde ulnaire (). Pas d’hyper vascularisation au doppler couleur. Extenseur ulnaire du carpe normal ().
Patiente de 20 ans adressée pour bilan de kystes du poignet.
Epanchement liquidien péritendineux avec réhaussement. Epanchement intra-articulaire médio-carpien et radio-ulnaire distal .
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Antécédent d’implant trapézien en silicone (retiré).
Carpite avec pincement des interlignes scapho et luno capitales (), synovite majeure () et géodes carpiennes diffuses () retrouvées dans les trois compartiments .
Patiente de 50 ans présentant une polyarthrite distale d’apparition progressive intéressant les poignets et les métacarpophalangiennes (MCP) des 2e rayons de façon bilatérale ainsi que du 5e rayon de la main gauche. Les douleurs sont de rythme inflammatoire et les articulations concernées sont tuméfiées.
Les radiographies des mains de face et de trois-quarts objectivent une raréfaction osseuse périarticulaire aux MCP, une tuméfaction synoviale des MCP des 2e et 5e rayons (flèches oranges), des érosions articulaires marginales (flèches bleues) sur le bord radial de la tête du 2e métacarpien (à rechercher à ce niveau dans les atteintes débutantes), sur la base de la 1e phalange du 2e rayon et sur celle du 5e rayon. Il n’y a pas de franc pincement articulaire.
Aux pieds, les érosions marginales débutent généralement sur le bord latéral de la tête du 5e métatarsien.
Les lésions élémentaires à rechercher à l’échographie sont les synovites, qui se traduisent par un épaississement hypoéchogène de la synoviale (flèches oranges). Le doppler permet d’évaluer le degré de vascularisation de 0 à 3 de façon semi-quantitative, ce qui est bien corrélé aux données histologiques et reflète l’activité de la maladie.
Les ténosynovites se traduisent par un épaississement hypoéchogène de la gaine (étoile mauve), associé ou non à un épanchement liquidien et à une hypervascularisation. Elles sont fréquentes et intéressent préférentiellement les tendons des fléchisseurs, comme ici, et celui de l’extenseur ulnaire du carpe.
Les érosions osseuses, se traduisant par des irrégularités ou défects de la corticale, sont à rechercher car l’échographie détecte plus d’érosions que les radiographies. Elles constituent un élément pronostique péjoratif.
D’autres lésions sont à rechercher, comme les épanchements intra-articulaires, les bursites notamment sous et intercapitométatarsiennes.
Images échographiques et en IRM d’une bursite intercapitométatarsienne du 3e espace : épaississement hypoéchogène avec hyperhémie de l’espace intercapitométatarsien (tête de flèche verte) en hypersignal T2 Fat Sat (flèches roses).
L’IRM est au moins aussi sensible que l’échographie pour rechercher des signes précoces de polyarthrite.
Le suivi sous traitement par échographie est le plus souvent utilisé, à la recherche d’une disparition des synovites.
COTTEN A, PHILIPPE P, FLIPO R-M. Polyarthrite rhumatoïde in : Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales. 2e édition. Elsevier Masson, 2013, p. 97-136. (Collection Imagerie médicale Précis)