Hanche | Tendinobursites Péritrochantériennes

Figure 1: insertion du petit glutéal: Le tendon du Petit Glutéal () se termine sur la facette antéro supérieure du grand trochanter



Figure 2: Insertion de la lame tendineuse sagittale du Moyen Glutéal.

La lame tendineuse latérale du Moyen Glutéal () se termine sur la facette latérale du grand trochanter.



Figure 3: Insertion du tendon postérieur du Moyen Glutéal.

Le tendon postérieur du Moyen Glutéal () se termine sur la facette postéro supérieure du grand trochanter.

Douleurs péri trochantériennes au long cours.
Petites images calciques () avec discrète hyperhémie () au niveau de l’insertion de l’expansion aponévrotique () du moyen glutéal () qui est de morphologie normale de même que le petit glutéal ().




Exemple 2: Enthésophytes () avec discrète hyperhémie () de l’insertion du Moyen Glutéal () et de sa lame fibreuse () juste sous la Bandelette ilio tibiale (). Pas de bursite associée.

Douleur latérale chronique de hanche chez une ptiente de 60 ans.

Epaississement avec fissure (flèche blanche) du tendon Petit Glutéal associé à une collection localisée entre le tendon et le grand trochanter traduisant une bursite (petite flèche blanche).

Le muscle Petit Glutéal est par ailleurs le siège d'une amyotrophie avec dégénérescence graisseuse (flèche jaune).

Le Moyen Glutéal et son expansion aponévrotique ne présentaient pas d"'anomalie (têtes de flèche blanches).







 

Douleur péritrochantérienne gauche. Bilan radiographique et échographique dans la norme.

Epaississement du Tendon du Petit Glutéal (têtes de flèche blanches) avec remaniements inflammatoires péritendineux (flèches blanches) sans bursite.

Oedème de la médullaire osseuse du Grand Trochanter en regard (petites flèches blanches).







 

Hanche gauche hyperalgique.

Sur la radiographie, présence d'un amas calcique linéaire aux contours flous en projection du Moyen Glutéal étendu jusqu'au grand trochanter ( ). Du côté opposé on retrouve une macro calcification au niveau de l'enthèse du Moyen Glutéal ( ).

A l'échographie, désorganisation architecturale tendineuse du Moyen Glutéal et de sa lame tendineuse avec images calciques ( ) et importante hyperhémie ( ) au doppler couleur. Pas de bursite individualisable. Le Petit Glutéal ( ) est dans la norme.



Exemple 2:
Calcifications () en regard de l’ insertion du tendon du moyen glutéal () sur facette postéro supérieure du grand trochanter avec héperhémie de voisinage () .  Le tenseur du fascia lata () est sans anomalie et il n’existe pas de bursite.

Douleurs péri trochantériennes au long cours. Collection () localisée en superficie de la face postérieure du grand trochanter () secondaire au balayage par le Grand Glutéal. La lésion a été vidangée et infiltrée sous contrôle échographique.



Exemple 2 d'un patient souffrant de douleurs péri trochantériennes. En arrière du grand trochanter () présence d’une collection () située sous le Tenseur du Fascia Lata () en superficie du Grand Glutéal .



Exemple 3: présence d’une collection () localisée entre le moyen glutéal () et la face postéro latéral du grand trochanter ().



 

Douleurs péri trochantériennes.

Epanchement pré trochantérien et péritendineux () venant silhouetter le tendon du Petit Glutéal () qui vient s'insérer sur le versant antéro supérieur du grand trochanter. Pas d'atteinte du Moyen Glutéal.



 



Exemple 2: Présence d'une collection liquidienne localisée entre la partie postérieure du grand trochanter et le tendon du moyen glutéal en avant, le grand glutéal en arrière et la bandelette ilio tibiale en dehors ().

Patiente de 25 ans présentant des douleurs de hanche mal systématisées.

IRM: coupes axiales en pondération T2 avec saturation de la graisse montrant un hypersignal T2 situé en arrière du tendon du muscle ilio-psoas et la tubérosité ischiatique.

IRM: coupes axiales en pondération T1 avec saturation de la graisse et apres injection de gadolinium montrant un réhaussement net de la zone liquidienne et traduisant une bursite du petit trochanter (par probable conflit trochantéro-ischiatique).

Patiente de 55 ans adressée pour douleurs aigües et latérales de la hanche surenues à la suite d'un traumatisme mineur. IRM montrant une rétraction du tendon du moyen glutéal (GM: Gluteus Medius - flèches vertes) et une collection liquidienne (flèches rouges) bien visible en hypersignal T2.

 

Autre cas: Douleur péri trochantérienne avec marche difficile. Antécédent de PTH.
Rupture () rétractée du Moyen Glutéal () avec aspect « décalotté » du grand trochanter (). Aspect normal du Moyen () et du Petit () Glutéal du côté controlatéral.



 

Tennisman professionnel de 30 ans.

Douleurs violentes et brutales inguinales et pelviennes 24 h après un match.



Légende: MP: Muscle Pectinée / PB: Branche ilio pubienne

L'échographie réalisée met en évidence la présence d'une formation calcique peu étendue au contact de la corticale de la branche ilio pubienne. Elle est associée à une petite réaction liquidienne en périphérie (hématome?).

Diagnostic évoqué: apposition périostée sur fracture de fatigue?

Une IRM est demandée en complément.

En IRM on constate essentiellement un net oedème des parties molles sous le plan profond du muscle Pectiné et sous la branche ilio pubienne droite. Il n'exsite pas d'oedème osseux net sur le versant spongieux mais on retrouve la petite formation "calcique" au contact de la corticale à la partie inférieure de la branche ilio pubienne: lésion musculaire traumatique (topographie inhabituelle)? éventuelle tumeur inflammatoire parostéale (ostéome ostéoïde)?

L'aspect n'est en revanche plus en faveur d'une fracture de fatigue (pas d'oedème osseux).

On réalise un scanner.

 



 En scanner on visualise parfaitement la petite formation calcique centimétrique. Il s'agit d'une calcification peu dense, irrégilière, à centre claire. L'analyse multiplanaire permet également de préciser sa topographie (Muscle obturateur externe).

Par ailleurs on peut éliminer l'hypothèse d'une tumeur osseuse inflammatoire devant le caractère parfaitement respecté de la corticale osseuse en regard.

Au total on retient le diagnostic de résorption de calcification d'apatite au sein du muscle obturateur externe droitce qui explique parfaitement l'intervalle libre de 24 h après le match ainsi que  le caractère très inflammatoire en IRM.

Le patient est soulagé en quelques jours par les AINS.

Une patiente de 28 ans présente une douleur ischiatique bilatérale invalidante.

L’échographie est normale et l’IRM retrouve des espaces anatomiques réduits entre les tubérosités ischiatiques (étoile jaune) et les petits trochanters (étoile bleue) : 9-10mm. Ces derniers sont proéminents. Il existe aussi une néo bursite (flèche rouge) de cet espace et des remaniements oedémateux du carré fémoral (étoile verte) et de l’obturateur externe (étoile orange). Ces conflits pourraient eux mêmes être à l’origine de conflit sur l’enthèse du tendon conjoint des ischio-jambiers surtout à gauche (flèche bleue).

 

Le conflit ischio-trochantérien :

Le conflit ischio-trochantérien ou ischio-fémoral implique le petit trochanter et l’ischion. Cette entité a été initialement décrite sur prothèse totale de hanche, mais elle se rencontre aussi sur hanche native lorsqu’existe une prédisposition anatomique.

Cliniquement, il existe des douleurs inguinales ou fessières, lors de mouvements évocateurs (extension, adduction et rotation externe de hanche).

La douleur peut irradier le long de la face postérieure ou interne de cuisse.

Les danseurs semblent particulièrement exposés.

Anatomiquement, un espace ischio-fémoral étroit (13 mm) ou un espace du carré fémoral réduit (7 mm) sont des facteurs favorisants.

En IRM, on retrouve un oedème du muscle carré fémoral, une bursite péri-trochantérienne et parfois des anomalies intra osseuses comme des remaniements kystiques de l’ischion. Dans certains cas, une tendinopathie de voisinage atteignant les ischio-jambiers, ou même le psoas, est possible. 

Le traitement peut s’orienter vers une infiltration locale en cas d’inefficacité du repos et de la kinésithérapie. La chirurgie reste exceptionnelle ; elle consiste en une résection partielle du petit trochanter.

 

Ischiofemoral impingement syndrome: Another cause of extraspinal sciatica.

Ulusoy OL and al. Spine J. 2016 Feb