Rachis | Pathologies dégéneratives
La classification de Pfirmann permet de grader en IRM la dégéneresce discale au niveau lombaire sur les séquences sagittales en pondération T2 ou STIR. Le grade 1 correspond à un disque sain et est rarement observé à l'âge adulte. Le grade 5 correspond au collapsus discal.
Patiente de 31 ans présentant des sciatalgies à bascule. Irm montrant le
présence d'un discopathie avec protrusion globale et collapsus discal
(type Pfirmann 5). 
Coupes axiales en pondération T2 montrant une sténose canalaire
significative par protrusion discale globale (flèches oranges), épaississement du ligament jaune et hypertrophie des massifs articulaires. Le LCR n'est pas visible autour des
différentes racines qui sont agglutinées (flèches jaunes) ce qui traduit une sténose canalaire.
Lombosciatalgie bilatérale d'aggravation rapidement progressive chez un homme de 46 ans.
Coupes axiales et sagittales montrant une extrusion discale (fragment discal migré à base étroite) de topographie médiane et sous-ligamentaire à l'étage L5-S1
Patiente de 41 ans présentant une lomboradiculalgie d'apparition rapidement progressive associée à une paralysie des releveurs. IRM en coupes sagittales montrant la présence d'un fragment migré (nucléus pulposus) en arrière de L5 et à partir de l'étage L4/L5. 
Coupes axiales en pondération T2: extrusion discale visible sous la forme d'un fragment discal à base étroite (ce qui le différencie d'une protrusion) migré au niveau postéro-latéral et au niveau du récessus latéral droit venant au contact de L5 droit (flèche rouge).
Patient de 55 ans présentant une radiculalgie de type L5. IRM montrant la présence d'une hernie extra-foraminale à l'étage L5/S1. La hernie (flèches rouges) refoule la racine L5 (flèches jaunes) à la partie haute du foramen inter-vertébral. Il existe un hypersignal d'origine inflammatoire (Modic 1) de part et d'autre du disque. 
Homme de 48 ans adressé pour lombocruralgie gauche.
Sur les coupes IRM en sagittale T1 il existe un comblement du foramen L3/L4 gauche apparaissant iso signal au disque (flèches), effectuant un effet de masse sur la racine L3 gauche (tête de flèche) qui est refoulée en arrière et apparait nettement hypertrophique.
Les coupes axiales T2 réalisées dans les suites confirment la présence d'une hernie discale (flèche) en position foraminale gauche, migrée vers le haut mais sans fragment exclu, entrant franchement en conflit avec la racine L3 gauche (tête de flèche).
Conclusion: hernie discale L3/L4 foraminale gauche migrée vers le haut conflictuelle sur la racine L3 gauche, à l'origine des cruralgies gauche du patient.
Patient de 55 ans présentant une lombosciatalgie gauche rebelle au traitement médical. IRM: coupes axiales en pondération SE T2 montrant la présence d'un kyste (flèches bleues) naissant du massif articulaire gauche et venant au contact de L5 gauche (flèche rouge).
IRM: coupes sagittales en pondération SE T2 et STIR. Kyste zygapophysaire (flèches bleues).
Ponction-Infiltration sous fluoroscanner: abord du kyste par voie épidurale transligamentaire. Opacification du massif articulaire adjacent (flèches jaunes) et de la formation kystique (flèches vertes) puis ponction-aspiration et infiltration. Sédation complète des douleurs en 24H. 
Nevralgie cervico-brachiale de type C7 chez un patient de 50 ans.
IRM: à l'étage C6/C7, hernie foraminale gauche de topographie sous-ligamentaire venant au contact de la racine C7 gauche.
Infiltration de corticoïdes sous contrôle TDM. L'aiguille est positionnée à la partie postérieure du foramen juste en avant du massif articulaire postérieur gauche. L'injection de produit de contraste permet de s'assurer de l'absence de passage vasculaire et du passage épidural.
Sténose canalaire acquise d'origine discale (flèches blanches) et ostéophytique (flèches bleues) responsable d'une myelopathie chronique visible sous la forme d'un hypersignal T2 et STIR (flèches jaunes).
Nevralgie cervico-brachiale bilatérale avec paresthésies. Sténose canalaire acquise d'origine discale et ostéophytique en arrière de C6 responsable d'une myelopathie chronique visible sous la forme d'un hypersignal T2 et STIR intra-médullaire.
Patient de 79 ans, bilan de dorso-lombalgies chroniques avec une tendance à la cyphose en position assise ou debout, réductible en position couchée.
IRM du rachis lombaire en coupes sagittales paramédianes en pondération T2 (a,c) et T1 (b) : Hypersignal T1 et T2 diffus des muscles paravertébraux (têtes de flèche blanches), témoignant d’une involution graisseuse majeure et symétriques de l’ensemble des structures musculaires. Par ailleurs, on note une discarthrose et une arthrose zygapophysaire et inter-épineuse multi-étagées avec ankylose intersomatique complète L4-L5 et L2-L3 et partielle L1-L2 (étoiles jaunes).
IRM du rachis lombaire en coupes axiales pondérées T2 (d et e) et en coupe coronale pondérée T2 FAT-SAT (f): On retrouve l’involution graisseuse diffuse et majeure des muscles paravertébraux (étoiles noires), touchant l’ensemble du rachis thoraco-lombaire. La séquence en saturation de graisse montre un net hyposignal de l’ensemble des muscles para-vertébraux (étoiles blanches), confirmant le caractère graisseux des corps musculaires sans oedème de dénervation.
Cet aspect est en faveur du diagnostic de camptocormie. Cette pathologie correspond à une involution graisseuse diffuse, symétrique et étendue des muscles paravertébraux, pouvant être secondaire à différentes étiologies.
Les deux causes les plus classiques correspondent aux syndromes extrapyramidaux et aux affections neuro-musculaires. Il en résulte un déséquilibre entre le tonus des muscles fléchisseurs et extenseurs du rachis. La camptocormie se traduit cliniquement par des douleurs du rachis thoraco-lombaire, souvent secondaire aux remaniements dégénératifs sous-jacents, avec une hypercyphose > 45° s’aggravant progressivement lors de la position assise ou debout et se réduisant lors du passage en décubitus, en rapport avec le déficit musculaire des érecteurs du rachis.
1. Azher SN, Jankovic J. Camptocormia: pathogenesis, classification, and response to therapy. Neurology. 2005 Aug
2. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, Silveira-Moriyama L, Azulay JP, Gershanik OS, Bloem BR. Postural deformities in Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2011 Jun
Patient de 40 ans, suivi pour une myopathie facio-scapulo-thoracique.
L’IRM lombaire réalisé est présenté ci-dessous.
Dégénérescence graisseuse complète asymétrique des muscles para-spinaux :
- Multifidus (rond jaune)
- Erecteur du rachis : iliocostal (carré rouge) etlongissimus (étoile bleu) .
Elle s’intègre dans le cadre d’une Dystrophie facio-scapulo-humérale à un stade évolué.
La dystrophie facio-scapulo-humorale (FSH) est caractérisée par une faiblesse musculaire progressive avec atteinte focale des muscles faciaux, des épaules et des membres.
La FSH est une maladie familiale rare, avec une prévalence estimée à 1/20 000. Il s'agit de la troisième forme la plus commune de myopathie héréditaire selon un mode autosomique dominant (pénétrance incomplète 70%).
La FSH apparaît entre l'âge de 3 et 60 ans. La progression de la maladie est généralement lente.La présentation initiale est caractérisée par une faiblesse faciale (difficultés pour siffler, sourire et fermer les yeux), mais les symptômes les plus fréquents concernent l'atteinte des épaules (difficultés pour lever les bras, saillie de l'omoplate, épaules tombantes et en avant). La maladie évolue vers une faiblesse de l'extension des poignets, une atteinte des muscles abdominaux et une faiblesse des membres inférieurs.
Deux sous-types génétiques de FSH ont été identifiés : la forme classique : FSH1 et FSH 2.
Le diagnostic différentiel inclut surtout :
- la dystrophie musculaire des ceintures
- des maladies neuromusculaires caractérisées par une saillie de l'omoplate, telles que la glycogénose par déficit en maltase acide
- la myopathie endocrinienne
- la myopathie à inclusions
- les neuropathies proximales et les neuronopathies.
Le traitement est symptomatique, et vise à prévenir les raideurs et douleurs articulaires par mobilisation passive et administration d'antalgiques.
Le pronostic dépend de l'étendue de la perte de la capacité fonctionnelle, mais l'espérance de vie n'est pas réduite, sauf dans de rares cas où les fonctions respiratoires sont affectées.
Bibliographie
-Muscle MRI findings in facioscapulohumeral muscular dystrophy.
-Diagnostic clinique et moléculaire de la myopathie facioscapulo-humérale de type 1 (FSHD1) en 2012 E. Salort-Campana et al, revue neurologique 169
Homme de 65 ans présentant une lombo-cruralgie gauche d’apparition brutale lors d’un exercice physique. Pas de signe d’accompagnement. Pas d’antécédent notoire par ailleurs.
L’IRM du rachis lombaire retrouve en L2-L3 un syndrome de masse occupant l’espace épidural antéro-latéral et postéro-latéral gauche étendu au foramen de congugaison L2-L3 gauche (tête de flèches figure 1a, 1b, 1c). La lésion présente un signal T2 intermédiaire, un discret hypersignal par rapport au disque adjacent (étoile figure 1a) et un iso-signal signal T1. Il existe une discopathie dégénérative de stade III selon Pffirmann à l’étage L2-L3 (étoile, figure 1a : nucleus hétérogène, distinction floue du nucleus/annulus, signal T2 intermédiaire, hauteur du disque peu diminuée).
Ce processus occupant entraîne un refoulement de la racine L2 gauche dans le récessus foraminal gauche (flèche figure 2b) et une disparition du signal graisseux du foramen de conjugaison L2-L3 gauche sur la coupe en sagittale T2 (tête de flèche, figure 2a).
Après injection de Gadolinium, on observe un fin rehaussement annulaire autour de la lésion épidurale gauche (éclaire, figures 3b et 3c). Il n’existe ni rehaussement intra-lésionnel, ni des structures adjacentes (disque, plateaux vertébraux et tissus mous).
Le diagnostic évoqué est celui fragment discal migré dans l’espace épidural postérieur gauche, en communication avec une protrusion discale postéro-latérale gauche L2-L3, il existe un conflit disco-radiculaire avec la racine L2 gauche dans le récessus foraminal.
Discussion :
La migration discale dans l'espace épidural postérieur est rare mais non exceptionnelle et peut faire poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les processus tumoraux primitifs ou secondaires infectieux ou hématiques.
La migration postérieure du matériel discal est rare, compte tenu de l’anatomie de l’espace épidural antérieur. En effet, plusieurs éléments anatomiques limitent le passage de fragments herniaires migrés dans le compartiment épidural postérieur : le ligament longitudinal postérieur, la membrane latérale, les vaisseaux épiduraux, la graisse et les racines nerveuses.
A noter qu’au niveau pédiculo-lamaire, l'espace épidural antérieur est plus développé que l'espace épidural postérieur (pratiquement virtuel) mais à l'étage interlamaire, c'est au contraire l'espace épidural postérieur qui est le plus développé.
Le diagnostic imagerie repose sur l'iRM avec injection de Gadolinium. Les fragments discaux migrés présentent généralement un hyposignal T1 et dans 80% des cas un hypersignalT2 relatif par rapport au disque dégénératif adjacent. La plupart des fragments discaux présentent un rehaussement annulaire périphérique en rapport avec la réponse inflammatoire (tissu de granulation réactionnel). Il existe uen communication entre la masse épidurale postérieure et la protrusion discale postéro-latérale.
Les diagnostics différentiels sont ceux de la gamme des processus occupant l’espace épidural postérieur : hématomes, kystes synoviaux, abcès épiduraux, tumeurs métastatiques ou méningiomes.
· L'hématome épidural s'étend en hauteur le plus souvent sur plus de 5 vertèbres. Son siège le plus fréquent est thoracique ou à la jonction cervico-thoracique. Ses extrémités supérieure et inférieure sont effilées. Le signal de l’hématome épidural varie avec le temps. Après injection, le rehaussement est fréquent, le plus souvent périphérique (hyperhémie de la dure-mère).
· Les kystes synoviaux présentent un signal liquidien (similaire au LCR), sont en continuité avec une facette articulaire et ne présentent pas de rehaussement.
· Les abcès épiduraux sont souvent associés à des abcès disco-vertébraux ou des parties molles adjacentes et il existe un contexte infectieux.
· Les métastases sont souvent associées à des modifications osseuses (lésions métastatiques osseuses destructrices) et il existe une prise de contraste homogène ou hétérogène après injection.
· Les méningiomes présentent un iso- ou hypersignal T2 et un rehaussement homogène après injection. Ils sont majoritairement situés dans l’espace intra-dural et sont rarement à la fois intra- et extraduraux ou uniquement extraduraux.
Références
Teufack SG, Singh H, Harrop J, Ratliff J. Dorsal Epidural Intervertebral Disk Herniation With Atypical Radiographic Findings: Case Report and Literature Review. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2010;33(3):268-271.
Kim IS, Lee SW, Son BC, Sung JH. Posterior Epidural Migration of Thoracic Disc Fragment. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2008;43(5):239-241. doi:10.3340/jkns.2008.43.5.239.
Tarukado K, Tono O, Doi T. Ordinary Disc Herniation Changing into Posterior Epidural Migration of Lumbar Disc Fragments Confirmed by Magnetic Resonance Imaging: A Case Report of a successful Endoscopic Treatment. Asian Spine Journal. 2014;8(1):69-73. doi:10.4184/asj.2014.8.1.69.
L'espace épidural à l'étage lombaire. Étude radio-anatomique,Journal de radiologie, Vol 81, N° 6 - juin 2000 , Doi : JR-06-2000-81-6-0221-0363-101019-ART11
