Rhumatologie | Spondylarthrite ankylosante

  • Spondylarthrite Ankylosante (atteinte axiale et périphérique) : IRM

      • Bilan de talalgies chez un patient de 32 ans.

      IRM avec a) coupe sagittale DP FS ; b) coupe coronale DP FS ; c) coupe sagittale T1 retrouvant : 

      -       un œdème de l’os spongieux de la tubérosité calcanéenne (étoile jaune) à hauteur de l’insertion de l’aponévrose plantaire superficielle (flèche noire) qui apparait préservée, dont la corticale est discrètement irrégulière sans franche érosion (flèche bleue).

      -       un œdème marqué des parties molles pré calcanéenne (flèche rouge).

      Cette atteinte marquée centrée sur l’enthèse de l’aponévrose plantaire superficielle, ainsi que le contexte clinique font suspecter une atteinte périphérique d’un rhumatisme inflammatoire de type spondylarthropathie, amenant à la réalisation d’une IRM des sacro-iliaques et du rachis dorso-lombaire, qui confirme le diagnostic.

      L’enthésite dans la spondylarthopathie est le résultat de l’atteinte du fibro-cartilage faisant la jonction entre les fibres tendineuses et l’os cortico-spongieux. 

       

      L’atteinte du talon (tendon calcanéen ou aponévrose plantaire) est classique, retrouvée jusque dans 40% des cas. 

      On peut citer par ordre de fréquence les enthèses de la région pelvienne, du genou et enfin, celles de l’épaule ou encore du coude, qui sont plus rarement touchées.

      Devant une atteinte enthésique, il est nécessaire de réaliser une IRM des sacro-iliaques à la recherche d’une atteinte axiale. 

      Une IRM des articulations sacro-iliaques est donc réalisée avec en a) coupe coronale T1 ; b) coupe coronale T2 ; et c) coupe coronale T2 STIR retrouvant des signes de sacro-illite active et séquellaire : 

       

      -       Anomalies structurales visibles en T1 : irrégularité des berges articulaire traduisant des micro-érosions prédominant à gauche (flèche rouge) et des séquelles graisseuses en regard des enthèses de la partie haute des articulations (flèches jaunes).

      -       Signes d’activité sous forme d’un hypersignal STIR des berges articulaire (flèche rouge).

      Dans les critères de spondyloarthrite axiale de l’ASAS, l’IRM pour le diagnostic de sacro-illitie active a été intégrée, et il est important de noter qu’il repose sur la présence obligatoire d’un œdème osseux ou d’une ostéite sous-chondrale. Les autres anomalies inflammatoires (enthésite, capsulite…) ou structurales ne sont pas suffisantes pour affirmer le diagnostic, même si dans la pratique, ces anomalies améliorent la performance diagnostic de l’IRM et orientent fortement le diagnostic. 

      Les critères permettant de différencier une atteinte des sacro-iliaques inflammatoire d’une atteinte mécanique sont :

      -       L’atteinte du tiers supérieur, moyen et/ou inférieur de l’interligne contre le tiers moyen pour l’atteinte mécanique

      -       L’atteinte de la berge antérieure et/ou postérieure contre la berge antérieure pour l’atteinte mécanique

      -       L’aspect irrégulier et érodé des berges (de petites érosions sont possibles à la partie antérieure de l’interligne en cas d’atteinte mécanique.

      -       L’ostéocondensation sous-chondrale étendue, à bord floue, contre une condensation sous-chondrale moins étendue, à bords nets, compacte

      -       La présence d’une association lésionnelle, panachée à divers endroits de l’interligne

      Quand l’anomalie de signal STIR est focale, elle doit être vue sur au moins deux coupes contiguë pour être retenue.

      IRM du rachis dorso-lombaire d) coupe sagittale STIR retrouvant de fins hypersignaux linéaires antérieurs des corps vertébraux de la charnière dorso-lombaire (flèches jaunes) ainsi qu’un hypersignal interépineux (flèche rouge).  

      L’IRM rachidienne, bien qu’elle ne fasse pas partie des critères diagnostics, est intéressante car même si cela reste rare, il peut y avoir une spondylarthrite axiale sans atteinte des articulations sacro-iliaques et l’atteinte inflammatoire rachidienne serait prédictive de la réponse aux anti-TNFalpha.

      L'oedème des coin vertébraux reste peu spécifique quand il est isolé et il est essentiel de rechercher d’autre lésions évocatrices de spondylarthropathie (une atteinte des structures postérieures, une spondylodiscite d’Andersson, une mise au carré des vertèbres…).

      _ A. Cotten, Pathologie Générales

      _ IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques dans la spondylarthrite ankylosante _ Journal de Radiologie, A. Feydy et al

      _ Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection  Ann Rheum Dis. 2009

      _ Cofer - Mises au point en imagerie