Poignet | TFCC

Patiente de 32 ans présentant des douleurs post-traumatiques du versant ulnaire du poignet.
IRM: lésion centrale du segment central du disque articulaire du TFCC (à 2-3 mmm de l'insertion radiale) correspondant à une lésion de type 1A selon la classification de Palmer (voir bas de page) et associé à un épanchement intra-articulaire.



Contusions osseuses (flèches rouges) associées au niveau de la styloïde ulnaire et du triquetrum.



Arthro-IRM réalisée chez un patient présentant des douleurs du versant ulnaire du poignet avec antécédent de chute il y a 1 mois. Perforation centrale du bord radial () du Fibrocartilage Triangulaire (TFCC) avec passage du gadolinium dans l’articulation radio-ulnaire distale () et discrète sub luxation palmaire du radius (). Disque articulaire du TFCC normal ().



 

Classification de Palmer des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC).

1- Lésions traumatiques
1A : Perforation de 1 à 2 mm, du segment horizontal du fibrocartilage, 2 à 3 mm en dedans de son attache radiale.
1B : Avulsion du ligament au niveau de son insertion ulnaire, avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire.
1C : Avulsion des ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire ou ulno-triquetral).
1D : Avulsion complète transfixiante du fibrocartilage au niveau de son insertion radiale.

2 - Lésions dégénératives
2A : Amincissement central du fibrocartilage triangulaire.
2B : Amincissement central du fibrocartilage triangulaire et chondromalacie lunaire ou ulnaire.
2C : Perforation centrale communicante du fibrocartilage triangulaire, avec chondromalacie lunaire ou ulnaire.
2D : 2C + rupture du ligament luno-triquetral.
2E : 2D + arthrose ulno-carpienne +/- radio-ulnaire distale.

Poignet ulnaire après mouvement forcé en torsion. Sensation de ressaut intermittent .

Lésion superficielle partielle (FLAP) du Fibrocartilage Triangulaire (TFCC) () sans signe de lésion transfixiante. Revêtement chondral () respecté.

Aspect normal du TFCC sur une coupe tomographique ().



 

Patiente de 52 ans, présentant des douleurs du bord ulnaire du poignet, ainsi que des signes cliniques d’instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale. Notion de traumatisme ancien.

Réalisation d’un arthroscanner à la recherche d’une lésion du TFCC.



Arthroscanner retrouvant une atteinte complexe de TFCC (complexe du ligament triangulaire du carpe) :

-          Rupture de l’attache proximale du disque articulaire (fovéolaire) (flèche Rouge).

-          Rupture de l’attache distale du disque articulaire (styloïdienne) (flèche Noire).

-          Perforation centrale du TFCC (flèche bleue).

Association à une rupture du ligament luno-triquétral (flèche jaune).

Le revêtement cartilagineux du lunatum et du triquetrum sont préservés.

Pas de subluxation dorsale de l’ulna. Intégrité du cartilage de l’articulation radio-ulnaire distale (flèche bleue)

Rappel anatomique :

Le disque articulaire (ou fibrocartilage triangulaire) appartient au complexe triangulaire du carpe (TFCC), de forme bi-concave, il est tendu horizontalement entre l’incisure ulnaire du radius et le processus styloïde ulnaire, où son insertion est double : fibres « distales » transversales, destinées au processus styloïde et des fibres « proximales » plus longitudinales destinées à la fovea. Elles sont séparées par le ligamentum subcruentum, structure fibro-vasculaire.



c) Coupe coronale de dissection de l'extrémité distale de l'ulna avec le TFCC entouré en pointillé : son attache distale (dc-TFCC) et son attache proximale (pc-TFCC).

D'après ATZEI, A. (2009). New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC injuries with DRUJ instability. Journal of Hand Surgery (European Volume), 34(5), 582–591.

Dans la classification de Palmer, les avulsions ulnaires du disque articulaire sont classées IB.Il existe une classification spécifique pour ces lésions IB, la classification d'Aztei, qui est une classification arthroscopique permettant de guider le traitement, en fonction de l’atteinte des fibres distales et proximales.



L’arthroscanner permet de préciser : l’avulsion des fibres proximales, distales et la qualité du cartilage. Il est également possible de rechercher des signes d’instabilité de l'articulation RUD.

- ATZEI, A. (2009). New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC injuries with DRUJ instability. Journal of Hand Surgery (European Volume), 34(5), 582–591.

- Atzei, Andrea & Luchetti, Riccardo & Garagnani, Lorenzo. (2017). Classification of ulnar triangular fibrocartilage complex tears. A treatment algorithm for Palmer type IB tears. The Journal of hand surgery, European volume. 42.

- A. Cotten, Imagerie Musculosquelettique, Pathologies locorégionales - Pathologies ligamentaires du poignet. 2017

 

Patient de 13 ans avec antécédent de fracture du poignet,présentant une douleur persistante du versant ulnaire du poignet.

 



IRM en pondération DPFS et T1 en coupe coronale du poignet en faveur d'une lésion traumatique du TFCC de type Ib de la classification de Palmer, avec :

-une fracture de la base de la styloide non consolidée (flêche blanche) , en hypersignal DP.

-Vraisemblable desinsertion ulnaire du TFCC (flêche rouge), avec atteinte de ses faisceaux proximal et distal, qui apparait en hypersignal strié sur son versant ulnaire.

Par ailleurs l'IRM retrouve :

-une epiphysiodese focale de la metaphyse radiale (flêche bleue), pouvant être à l'origine d'un arrêt de croissance de la métaphyse radiale, et de la variance ulnaire positive.

-Un épanchement avec un épaississement synovial de l'articulation radio ulnaire distale en faveur d'une instabilité radio-ulnaire distale (et d'une lésion du TFCC). 

Le mécanisme lésionnel est habituellemnt un traumatisme en extension et pronation le plus souvent, avec allongement relatif de l'ulna qui majore les contraintes lors des traumatismes.

Une atteinte du TFCC accompagne 60% des fractures de l'extrémité distale du radius, soit par fracture associée de la styloide ulnaire, soit par raccourcissement relatif du radius et variance ulnaire positive.

Le lésion de type Ia de la classification de Palmer correspondant à une perforation centrale du disque articulaire est la lésion la plus fréqurente.

La lésion de type Ib (associant une desinsertion ulnaire du TFCC, une lésion du TFCC proximal et distal, et une pseudarthrose de la styloide ulnaire), est la lésion symptomatiques la plus fréquente. Dans les lésion du versant ulnaire, il faut préciser si la lésion siège sur le faisceau proximal (attache sur la base de la styloide ou la fovéea) ou distal (attache sur la pointe de la styloide). L'atteinte proximale (fovéale) est pourvoyeuse d'instabilité radio-ulnaire distale et modifie la prise en charge thérapeutique (reinsertion foveale contre simple suture en cas d'atteinte purement distale).

Il existe une classification spécifique pour ces lésions IB, la classification d'Aztei, qui est une classification arthroscopique permettant de guider le traitement, en fonction de l’atteinte des fibres distales et proximales.

ATZEI, A. (2009). New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC injuries with DRUJ instability. Journal of Hand Surgery (European Volume), 34(5), 582–591.

 

 

Bilan de douleurs post-traumatiques du poignet. Arthro-IRM: désinsertion du versant ulnaire du disque articulaire du TFCC mettant en communication les compartiments radio-ulnaire distal et le compartiment radio-carpien.

Coupes coronales en pondération T1/SE (flèches rouges: désinsertion).



Coupes coronales en pondération T2/FS (flèches rouges: désinsertion).



Coupes axiales en pondération T1 et DP/FS: subluxation palmaire du radius.



Autre patient ayant bénéficié d'un arthro-scanner pour une douleur du versant ulnaire d'origine traumatique.




Les lésions du versant ulnaire du TFCC sont situées en zone vascularisée et ont donc un potentiel de cicatrisation meilleur que celles situées sur le versant radial.

L'arthro-IRM et l'arthro-scanner sont les examens de référence pour le bilan des lésions du TFCC.

Classification de Palmer des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire du carpe (TFCC).

1- Lésions traumatiques
1A : Perforation de 1 à 2 mm, du segment horizontal du fibrocartilage, 2 à 3 mm en dedans de son attache radiale.
1B : Avulsion du ligament au niveau de son insertion ulnaire, avec ou sans fracture de la styloïde ulnaire.
1C : Avulsion des ligaments ulno-carpiens (ulno-lunaire ou ulno-triquetral).
1D : Avulsion complète transfixiante du fibrocartilage au niveau de son insertion radiale.

2 - Lésions dégénératives
2A : Amincissement central du fibrocartilage triangulaire.
2B : Amincissement central du fibrocartilage triangulaire et chondromalacie lunaire ou ulnaire.
2C : Perforation centrale communicante du fibrocartilage triangulaire, avec chondromalacie lunaire ou ulnaire.
2D : 2C + rupture du ligament luno-triquetral.
2E : 2D + arthrose ulno-carpienne +/- radio-ulnaire distale.

References

Moser T, Dosch JC, Moussaoui A, Buy X, Gangi A, Dietemann JL. Multidetector CT arthrography of the wrist joint: how to do it. Radiogaphics 2008 May-Jun;28(3):787-800.

Oneson SR and al. MR imaging interpretation of the Palmer classification of triangular fibrocartilage complex lesions.  Radiographics 1996; 16: 97-106.

Douleur du bord ulnaire du poignet prédominant lors de la pronosupination.

Lésion radiale () du Fibrocartilage Triangulaire () (PALMER 1D) avec désinsertion du ligament radio ulnaire palmaire () qui vient "flotter" au sein de l'articulation radio ulnaire distale .