PRP | Exemples
Epicondylalgie médiale évoluant depuis plus de six mois et résistante au traitement consrvateur.
Après anésthésie du Péritendon, criblage radiaire avec fenestration (
) sous contrôle échographique de la zone de tendinose (
) associée à une injection concomitante de 3 ml de concentré plaquettaire.
Le but est de transformer une atteinte tendineuse chronique non cicatrisée en une lésion aigûe au potentiel cicatriciel "réveillé" par les microsaignements du criblage et stimulée par le concentré plaquettaire.
L'injection de facteurs plaquettaires est une nouvelle technique disponible pour le traitement des tendinopahies chroniques et doit être pratiquée sous guidage échographique. En 2010, près de 200 injections de PRP ont été réalisées dans notre centre.
Pourquoi injecter des facteurs plaquettaires?
L'intérêt de l'injection de facteurs plaquettaires découle des propriétés histologiques des tendons. Ces derniers sont en effet formés d'un tissu conjonctif fibreux et contiennent 95% de collagéne qui est fabriqué par des fibroblastes.
La cicatrisation tendineuse est directement dépendante de la vascularisation qui est pauvre au niveau tendineux et qui provient des vaisseaux issus du muscle adjacent essentiellement mais aussi du paratendon et des os.
Les phénomènes de cicatrisation peuvent être divisés en trois phases:
1. Phase inflammatoire: elle dure 24H environ. Les cellules inflammatoires (plaquettes, polynucléaires neutrophiles et macrophages) migrent rapidement vers le site lésionnel et sécrètent des facteurs vasoactifs et chimiotactiques.
2. Phase de réparation: elle débute quelques jours après le traumatisme et dure quelques semaines. Les fibroblastes stimulés par l'inflammation du site lésé produisent le collagène et les éléments de la matrice extracellulaire.
3. Phase de remodelage: à la sixième semaine, le nombre de cellule et la synthèse moléculaire diminuent. Le tissu conjonctif cicatriciel se modifie et est transformé progressivement en tissu tendineux vers la dixième semaine. Après cette période, le tissu continue de se modifier pour retrouver sa morphologie et ses propriétés mécaniques initiales.
D'un point de vue pratique, les contraintes doivent être évitées durant la phase inflammatoire (environ une semaine) afin de limiter les altérations du tissu cicatriciel primitif particulièrement fragile. Au cours des phases suivantes, la mobilisation tendineuse permet de limiter les adhérences et d'augmenter les propriétés élastiques.
La pauvreté de la vascularisation tendineuse explique le faible potentiel de cicatrisation d'où l'idée d'injecter du concentré plaquettaire autologue (ou PRP: platelet rich plasma) dans la fissure pour stimuler la cicatrisation.
L'hypothèse physiopathologique est que le TGF-béta (transforming growth factor beta) et bFGF (basic fibroblast growth factor) qui sont dans le sang agissent comme des médiateurs humoraux pour déclencher la cascade de cicatrisation.
Ces facteurs de croissance favorisent le recrutement des cellules souches, augmentent la vascularisation locale et stimulent directement la production de collagène par les fibroblastes du tendon. Les plaquettes contiennent les facteurs de coagulation et de croissance impliqués dans la cicatrisation.
En général, un échantillon de sang contient 93% de globules rouges, 6% de plaquettes et 1% de leucocytes. Le principe du plasma enrichi en plaquettes ("platelet rich plasma" ou PRP) est d'inverser ces proportions en diminuant le taux d'hématies qui sont peu utiles (5%) à la cicatrisation et en augmentant le taux de plaquettes.
En pratique, les structures injectées sont les tendons épicondyliens latéraux et médiaux mais aussi les tendons calcanéen et patellaire.
Quel est le déroulement d'une injection de PRP?
- patient adressé au laboratoire d'analyse biologique pour prélèvement de sang
- centrifugation et recueil du concentré plaquettaire
- le concentré plaquettaire est ensuite porté en mains propres par le biologiste au radiologue qui effectue le geste sous contrôle échographique.
Quel est l'apport de l'échographie?
Le tendon normal présente une échostructure fibrillaire et hyperéchogène.
La fissuration intratendineuse est visible sous la forme d'une image hypoéchogène linéaire.
L'injection de PRP est réalisée sous contrôle échographique avec un matériel de dernière génération (Philips IU22) et des sondes linéaires de haute fréquence adaptées à la pratique de la radiologie interventionnelle.
Une anesthésie locale peut être réalisée mais n'est pas obligatoire. Par contre, le produit anesthésiant ne doit pas être mélangé ou injecté à proximité des facteurs plaquettaires (risque d'inhibition) et doit se faire en périphérie du tendon.
Ensuite, l'aiguille est placée au sein de la fissure (tendon calcanéen).
Le PRP est injecté sous contrôle échographique.
Les consignes d'usage habituelles (repos, surveillance) sont ensuite données au patient.
Discussion
L'injection de PRP est un nouvel outil dans le traitement des tendinopathies fissuraires. Son efficacité a été rapportée au cours de nombreuses séries publiées dans la littérature.
Le guidage échographique est indispensable et l'injection doit se faire en consensus avec le clinicien référent (qui vérifie l'absence de contre-indications juridiques par rapport au dopage).
Dans notre expérience, nous avons constaté que l'injection intrafissuraire permet de majorer la taille du clivage.
Exemple 1: Tendinopathie fissuraire des épicondyliens latéraux.
Exemple 2: Tendinopathie fissuraire patellaire.
Exemple 3: Tendinopathie fissuraire calcanéenne
Il n'a pas été constaté de rupture tendineuse secondaire ou de complication d'ordre infectieux.
Des évaluations sont en cours pour permettre une meilleure connaissance des effets et des bénéfices pour le patient.
Exemple d'une tendinopathie fissuraire calcanéenne.
Homme de 48 ans, sportif présentant une douleur chronique depuis 6 mois. Echographie retrouvant une fissuration intra-tendineuse du tendon calcanéeen. Bursite pré-calcanéenne.
Contrôle à J 45, après injection de 3 cc de PRP intra fissuraire, sous contrôle échoscopique.
Patient asymptomatique. Echographie: disparition du syndrome fissuraire et de la bursite.
Les “injections de sang autologues” ont montré leur efficacité dans les épicondylites laterales sur le moyen et long terme (1) : l’hypothèse physiopathologique est que le TGF β (transforming growth factor β) et le bFGF ( basic fibroblast growth factor) qui sont dans le sang agissent comme des médiateurs humoraux pour déclencher la cascade de la cicatrisation (2). Ces facteurs de croissance favorisent le recrutement des cellules souches, augmentent la vascularisation locale et stimulant directement la production de collagène par les fibroblastes du tendon.
Le sang contient du plasma, des globules rouges (GR), des globules blancs (GB) et des plaquettes. Les plaquettes sont des cellules sanguine discoïdes dans lesquelles se trouvent de multiples structures intracellulaires contenant du glycogène, des lysosomes et deux types de granules : les granules alpha contiennent les facteurs de coagulation et de croissance impliqués dans la cicatrisation(3).
En général, un échantillon de sang contient 93% de GR, 6% de plaquettes et 1% de GB. Le rationnel pour l’utilisation du plasma enrichi en plaquettes (« platelet rich plasma » PRP) est d’inverser ces proportions en diminuant le taux de GR qui sont peu utiles pour la cicatrisation à 5% et en augmentant le taux de plaquettes à 94% afin d’accélérer cette cicatrisation(4).
L’utilisation des injections de PRP est actuellement en pleine progression dans le traitement des tendinoses chroniques comme les épicondylites latérale et médiale, le Jumper’s knee ou la fasciite plantaire par exemple (5).
1. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis. J Hand Surg Am 2003; 28:272-278.
2. Iwasaki M, Nakahara H, Nakata K, Nakase T, Kimura T, Ono K. Regulation of proliferation and osteochondrogenic differentiation of periosteum-derived cells by transforming growth factor-beta and basic fibroblast growth factor. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:543-554.
3. Everts PA, Knape JT, Weibrich G, et al. Platelet-rich plasma and platelet gel: a review. J Extra Corpor Technol 2006; 38:174-187.
4. Marx R GA. Dental and craniofacial applications of plateletrich plasma, 2005.
5. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 1:165-174.
Epicondylalgie chronique rebelle au traitement standard.
Dans un premier temps, après les précautions d'asepsie d'usage, anésthésie échoguidée du péri tendon.
Dans un second temps, ténotomie percutanée avec criblage radiaire de la plage de tendinose fissuraire associée à l'injection de 3ml de concentré plaquettaire (PRP).
Evolution de la cicatrisation sur 3 mois (flèches blanches) avec persistance d'une petite hyperhémie résiduelle (petites flèches blanches).
Patient footballeur professionnel présentant une rupture de l'aponévrose commune (flèches rouges) entre les chefs long et court du biceps fémoral. Mise en place de l'aiguille au sein de la lésion puis injection de 3cc de PRP (flèches blanches). 
