Epaule | Supra-épineux

Epaule douloureuse chronique.

Rupture transfixiante () du Supra Epineux () avec épanchement de la Bourse sous acromio deltoïdienne () et épanchement de la gaine du Long Biceps ()
= Signe du double épanchement.

 



 

 

Patient de 45 ans, bilan de la coiffe des rotateurs.

 

 

 

Echographie de l’épaule droite en coupe axiale (a) et sagittale (b) passant par la portion verticale du tendon du long biceps: Existence d’une formation ovalaire en coupe axiale et oblongue en coupe sagittale (flèches blanches) située contre le versant antérieur de la portion verticale du tendon du long biceps (étoile jaune).

 

 

 

Cette structure est en continuité avec les fibres antérieures et superficielles du tendon du muscle supra-épineux et correspond à une expansion aponévrotique de ce tendon.

 

Cette expansion est fréquente dans la population générale, retrouvée dans environ 50% des cas selon certaines études.

 

 

 

Cette structure est intéressante à connaître afin d’éviter un faux diagnostic de clivage de la portion verticale du tendon du long biceps, en étudiant sa structure sur son versant proximal et distal.

En effet, cette expansion aponévrotique nait des fibres antérieures et superficielles du tendon du muscle supra-épineux et s’insère en distalité sur le tendon du grand pectoral. Son trajet est extrasynovial et chemine à la face antérieure et parfois latérale de la portion verticale du tendon du long biceps.

 

Elle a notamment été classée en différentes catégories par l’équipe de Moser et al., en fonction de son aspect morphologique en IRM au niveau de la gouttière bicipitale :

 

 

 

-       type 0 : non visualisable

 

-       type 1 : mince et aplatie

 

-       type 2A : ovale avec une taille <50% du tendon du long biceps

 

-       type 2B : ovale avec une taille >50% du tendon du long biceps

 -  


 

Le type 1 de Moser et al est le plus fréquemment retrouvé, présent dans 35% des cas contre 10% et 4%, respectivement pour le type 2A (retrouvé dans notre cas) et 2B.

 

 

 

 

 

1. Moser TP, Cardinal É, Bureau NJ, Guillin R, Lanneville P, Grabs D. The aponeurotic expansion of the supraspinatus tendon: anatomy and prevalence in a series of 150 shoulder MRIs. Skeletal Radiol. 2015 Feb;44(2):223-31

 

Epaule douloureuse chronique avec clinique évocatrice de rupture de coiffe.

 

Aspect hétérogène avec petit méplat du versant antérieur du Supra Epineux ( ) associé à un discret épanchement de la BSAD (non visualié) évoquant une lésion transfixiante de la coiffe des rotateurs. L'élastographie montre le caractère "mou" de la lésion (couleur rouge). L'IRM confirme la lésion complète du Supra Epineux ( ) avec discrète rétraction tendineuse ( ).

 

Scapulalgies au long cours avec importante limitation des amplitudes articulaires.

Absence d'opacification de la bourse sous acromio deltoïdienne après injection intra articulaire de gadolinium.

Rupture partielle profonde distale du Supra Epineux (flèche blanche) intéressant la quasi totalité de l'épaisseur tendineuse. Seule persiste un minime feuillet tendineux superficiel (petite flèche blanche).

La lésion se poursuit par un clivage lamellaire intratendineux jusqu'a l'infra épineux (têtes de flèche blanche).

 





 

Epaule douloureuse chronique. JOBE +.

Rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs centrée sur le supra épineux () avec correspondance à l’IRM (). Notez la visualisation du revêtement chondral de la tête humérale () bien souligné par l’épanchement de la bourse sous acromio deltoïdienne ().

 



 

Epaule douloureuse chronique. Notion de chute.


Rupture () de la jonction myotendineuse () du Supra Epineux avec persistance d’un moignon tendineux distal ().

Epaule douloureuse chronique. Notion de chute.

Rupture de la coiffe des rotateurs limitée au Supra Epineux (SuEP) ( ). Image calcique au sein de l'Infra Epineux (InEP) ( ) avec discrète hyperhémie de voisinage ( ).

 

Scapulalgie avec notion de traumatisme il y a 3 mois chez une femme de 72 ans.


Large rupture de la coiffe intéressant la totalité du Supra Epineux () mais également le chef moyen du Deltoïde () avec l’épanchement affleurant les tissus sous cutanés. Il s’y associe une importante bursite (). La ténosynovite du Long Biceps est minime ().



 

Epaule douloureuse chronique. « Petite coiffe échographique ». Indication d’une Arthro IRM.

Rupture transfixiante infra centimétrique du versant antérieur du Supra épineux () avec opacification de la Bourse Sous Acromio Deltoïdienne () et de la gaine du Long Biceps ().

 



 

Epaule douloureuse chronique. Echographie (hors centre) non contributive.

A l’arthro IRM mise en évidence d’une rupture transfixiante de la coiffe limitée au versant antérieur et distal du supra épineux ().



 

Bilan de scapulalgies chroniques.

Clivage intersitiel transfixiant (flèche verte) et désinsertion distale du tendon supra-épineux (flèche bleue).

Clivage interstitiel non transfixiant du tendon infra-épineux (flèche jaune).

 



Ss: subscapularis - B: long chef du biceps brachial

Epaule douloureuse.

 

Lésion interstitielle limitée au Supra Epineux avec clivage lamellaire (). Persistance d'un plan ligamentaire sus et sous jacent (). Irrégularité de la corticale au niveau de l'enthèse (). Absence d'épanchement significatif de la Bourse Sous Acromio Deltoïdienne. Bilan radiographique et examen tomodensitométrique (non visualisé) normaux.

 

Conflit sous acromial avec épaule douloureuse chronique.

Rupture partielle intersticielle avec clivage lamellaire (petites flèches blanches) intra tendineux du Supra Epineux (flèches blanches) sans communication visible. Il n'y a pas de bursite ou d'épanchement intra articulaire associé.

Epaule douloureuse chronique.

Structure kystique () trans sonore localisée au sein du 1/3 moyen du Supra Epineux () . Long Biceps (). Pas de signe de lésion transfixiante ou de bursite associée.



 

Epaule douloureuse chronique.

 

Rupture transfixiante et modérément rétractée () du tendon du Supra Epineux avec mise à nue du cartilage de revêtement de la tête humérale () et épanchement de la bourse sous acromio deltoïdienne (). Discret épanchement de la gaine du Long Biceps (). Comparaison avec le Supra Epineux normal du côté opposé ().

 



 

 

Patient de 45 ans. Douleurs mécaniques de l’épaule droite à l’abduction.

Les radiographies retrouvent uniquement des remaniements microgéodiques banals aux insertions des tendons de la coiffe (Fig 1).



L’échographie (Fig 2.A et 2.B) met en évidence une lésion isolée du tendon supra-épineux : sur la coupe frontale,  à proximité de son insertion, sa face superficielle  présente un liseré hyperéchogène (flèche blanche) d’environ 12mm de long, parallèle à la corticale du tubercule majeur de l’humérus, « en rail ». Ce liseré est séparé de cette même corticale par une bande hypoéchogène (triangle orange) correspondant à une rupture de la face superficielle d’une épaisseur de 2 mm. Le tendon du supra épineux n’est pas rétracté. Sur la coupe sagittale, cette lésion est visualisée à la face antérieure du tendon.

 

Cette anomalie porte le nom de signe de la « double corticale », et a été décrite et étudiée par Guerini H et al. Dans son étude, Guerini a démontré par arthroscanner et/ou bursoscanner et/ou arthro-IRM, que le signe de la « double corticale » correspondait systématiquement à une rupture tendineuse. Il s’agit d’une désinsertion du tendon supra épineux, à ras du fibrocartilage non calcifié du supra épineux, sans rétraction (Fig 2.C) :

-La ligne hyperéchogène la plus superficielle (Fig 2.C, aire rouge) correspond à la zone de désinsertion tendineuse du supra épineux (Fig2.C, aire bleue) et souligne le fibrocartilage, très mince bande hypoéchogène à peine visible physiologiquement chez l’adulte.

-La bande hypoéchogène intermédiaire (Fig 2.C, aire orange) correspond à la rupture

-La bande hyperéchogène profonde correspond à la corticale humérale.

La figure 2.D rappelle l’imagerie du tendon supra-épineux non pathologique et indique la zone de rupture potentielle, soit sous le mince fibrocartilage hypoéchogène de l’enthèse.

Dans notre cas, la rupture était superficielle. Elle peut s’étendre à la face profonde, c’est-à-dire se prolonger au contact du cartilage articulaire huméral et devenir transfixiante.

Il faut noter qu’en cas de remaniements dégénératifs à l’enthèse du tendon supra épineux, il peut être difficile de délimiter le liseré hyperéchogène additionnel.

Les diagnostics différentiels sont : (i) un entésophyte, (ii) une fissure intra-tendineuse, (iii) une séquelle de tendinopathie calcifiante, mais dans ces trois cas l’orientation de la ligne hyperéchogène au dessus de la corticale est différente, non parallèle au front de calcification entre fibrocartilage non calcifié et cartilage calcifié.

Il est important de bien reconnaître ce signe de la « double corticale » puisque les autres signes de rupture tendineuse sont classiquement absents (méplat, rétraction).

 

Référence :

 

Guerini H, Campagna R, Thévenin F, Vuillemin V, Demondion X, Morvan G, Drapé J-L. Le signe de la « double corticale » dans les petites ruptures du tendon supra-épineux. Actualité en échographie de l’appareil locomoteur, volume 11, 2014 Sauramps medical

 

 

Intérêt de l’injection intra veineuse de gadolinium en IRM pré-opératoire pour l’évaluation de la qualité du moignon tendineux.

Patient de 53 ans, avec douleur chronique de l’épaule gauche adréssé pour suspicion de pathologie rhumatismale à type de synovite.

Une IRM avec injection de gadolinium est réalisée présentée sur les figures ci dessous :





L’IRM confirme la rupture transfixiante complète du tendon du supra-épineux (flèche blanche) rentrant dans le cadre d’une rupture atrophique chronique avec rétraction tendineuse à l’aplomb de la tête humérale, de grade 2 (flèche rouge).

Le moignon est dilacéré, irrégulier, en hypersignal T2 sur 4 cm, il est donc de qualité médiocre.

L’examen a été injecté apportant deux informations supplémentaires importantes :

-la plus importante : Rehaussement des fibres distales du moignon tendineux rétracté  de l’aplomb de la tête humérale jusqu’à l’interligne gléno-huméral, correspondant un moignon de mauvaise qualité (étoile bleue) beaucoup plus étendu que sur les séquences non injectées. Le segment tendineux rehaussé, pouvant nécessiter une résection plus large, avant suture chirurgicale, la rétraction peut être considérée comme une rétraction de grade 3 et non de grade 2.

-la seconde, plus secondaire : Rehaussement synovial et bursal diffus témoignant une synovite chronique, à fortiori mécanique.

Ainsi, les critères de qualité du moignon tendineux sont une information essentielle au chirurgien en cas de prise en charge opératoire.

Les critères péjoratifs de la qualité tendineuse sont :

-Morphologique : aspect aminci, irrégulier, dilacéré du moignon tendineux

-Signal : en hypersignal T2 ou T2FS

-Rehaussement : rehaussement des fibres tendineuses du moignon en rapport avec une néo vascularisation témoignant d’un moignon de mauvaise qualité.

Ainsi, l’injection intra veineuse de gadolinium dans l’évaluation pré-opératoire de la qualité fonctionnel du moignon tendineux est une information essentielle au chirurgien, pouvant modifier sa pratique.

Bibliographie :

1-Yoneda M, Fukushima S, Matsuzaki S, Kobayashi Y, Wakitani S. Dynamic enhanced MRI of the subacromial bursa: correlation with arthroscopic and histological findings. Skeletal Radiol. 2003 Sep 1;32(9):510–20.

2-Kirchgesner and co, Drug-induced tendinopathy : from physiology to clinical applications, Joint Bone Spine 2014 Dec;81(6):485-92