Epaule | Neuropathies

Epaule douloureuse chronique chez un jeune sans notion de traumatisme.

 

Hypersignal des corps musculaires du Supra Epineux () et de l'Infra Epineux () avec dégénérescence graisseuse () témoignant d'une lésion de dénervation secondaire à une compression du nerf supra scapulaire confirmée à l'EMG. Le Petit Rond () innervé par le nerf axillaire et le Sub Scapulaire () innervé par le nerf subscapulaire sont normaux. L'IRM n'a pas retrouvé de conflit y compris au niveau de l'échancrure spino glénoïdienne. Le labrum était normal.

 

Patient de 75 ans adressé pour scapulalgies postérieures.

Hyper signal diffus du corps musculaire de l’infra-épineux (IE) sans lésion tendineuse associée. Pas d’anomalie de l’échancrure spino-glénoïdienne (siège fréquent de compression du nerf supra scapulaire responsable d’une atteinte des muscles supra-épineux et infra-épineux). Diagnostic: neuropathie supra scapulaire distale (la lésion nerveuse siège en aval de la division du nerf).

 



 

Scapulalgie chez un jeune joueur de tennis sans traumatisme récent.

Hypersignal T2 des muscles Supra (flèches blanches) et Infra (flèches noires) Epineux avec dégénérescence graisseuse et atrophie (têtes de flèche blanches et noires) témoignant d'un oedème de type neurogène secondaire à une souffrance du nerf Supra Scapulaire.

Les muscle Teres Minor (TR) (Petit Rond) innervé par le nerf axillaire, et Sous Scapulaire (SS) innervé par le nerf subscapualaire étaient normaux.

Il n'y avait pas de syndrome de masse de l'échancrure spinoglénoïdienne (petites flèches blanches).





 

 

 

 

Histoire clinique
Jeune homme de 22 ans, droitier, adressé à l’IRM pour des douleurs de l’épaule droite suite à un traumatisme sportif (rugby) il y a 3 mois, sans fracture ni luxation. A l’examen clinique, les douleurs sont exacerbées par l’abduction du bras et il existe des paresthésies mal systématisées du moignon de l’épaule.
Un bilan radio-échographique a déjà été réalisé et s’avère normal.

Interprétation de l’IRM
Sur les 3 plans DP Fat Sat, il existe un œdème musculaire homogène et diffus touchant le muscle deltoïde (flèches jaunes) et le muscle petit rond ou teres minor (flèches rouges).
Il n’y a pas d’amyotrophie ni d’involution adipeuse sur la séquence T1. Les autres muscles de la coiffe et les tendons sont respectés.
Il n’y a pas de processus compressif au niveau de l’espace quadrilatère de Velpeau (cercle vert).
Il n’y a pas de lésion post-traumatique osseuse ni de signe d’arthropathie acromio-claviculaire ou gléno-humérale. On notera un os acromiale.






Diagnostic
Syndrome de l’espace quadrilatère de Velpeau ou espace axillaire latéral probablement par contusion et/ou étirement.

Anatomie, physiopathologie et clinique
Ce syndrome se définit par une atteinte du nerf axillaire et/ou de l’artère circonflexe humérale dans l’espace quadrilatère de Velpeau.

Le nerf axillaire est issu du faisceau postérieur du plexus brachial et assure l’innervation motrice du deltoïde et du petit rond et l’innervation sensitive du moignon de l’épaule.
Il chemine entre le muscle sub-scapulaire et l’artère axillaire pour atteindre l’espace quadrilatère de Velpeau limité en haut par le muscle petit rond, en bas par le muscle grand rond, en dedans par le chef long du muscle triceps et en dehors par le bord médial de la diaphyse humérale proximale.
Il se divise en deux branches : une inférieure pour le deltoïde avec quelques rameaux cutanés perforants, une supérieure pour le petit rond avec quelques rameaux cutanés perforants.

Les étiologies sont la compression (bandes fibreuses intermusculaires, kyste mucoïde, hématome, éperon osseux, hypertrophie musculaire…) et la contusion/l’étirement (par traumatisme directe ou micro-traumatiques répétés).

Cliniquement, le syndrome de l’espace quadrilatère de Velpeau se traduit par des douleurs chroniques de l’épaule, plutôt postérieures et augmentées lors de la rotation latérale et l’abduction du bras. Peuvent également être objectivées une paresthésie du moignon de l’épaule, une faiblesse et une amyotrophie du petit rond et/ou du deltoïde. Il s’agit le plus souvent de l’épaule dominante chez un sujet jeune, de sexe masculin et sportif.

Imagerie
Le diagnostic repose sur l’IRM qui objectivera l’atteinte musculaire neurogène et recherchera une cause compressive.
Les séquences en pondération T2 Fat Sat ou DP Fat Sat rechercheront un hypersignal homogène des muscles petit rond et deltoïde (œdème musculaire au stade précoce) et les séquences en pondération T1 l’amyotrophie et/ou l’involution adipeuse (stade tardif).
Plus rarement, l’IRM détectera ne cause compressive dans l’espace quadrilatère de Velpeau.
Elle vérifiera l’intégrité de la coiffe des rotateurs et de l’articulation gléno-humérale (atteinte isolée du petit rond en cas de luxation antérieure).



Bibliographie
1-A.Cotten and co. Imagerie musculosqulettique : pathologies locorégionales. Elsevier Masson, 2008.
2-Linda.DD and co. Multimodality imaging of peripheral neuropathies of the upper limb and brachial plexus. Radiographics. 2010 Sept;30(5):1373-400.
3-Cothran RL and co. Qudrilateral space syndrome: incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR. 2005;184:989-992.
4-Linker.CS and co. Quadrilateral space syndrome: findings at MR imaging. Radiology. 1993;188:675-676.

Patient de 35 ans, moniteur de judo et élagueur, présentant un déficit moteur de l’épaule droite progressivement croissant évoluant depuis 4 mois. Absence d’antécédent traumatique ou de luxation gléno-humérale. Radiographies normales.

 

 

IRM en pondération DP FAT-SAT dans les trois plans de l’espace (a, b et c) : Hypersignal diffus et systématisé au muscle petit rond (PR) et aux trois chefs du deltoïde (D). Il n’existe pas d’atteinte du muscle supra-épineux (SE), infra-épineux (IE) ou sub-scapulaire (SS). La trame osseuse est normale et il n’existe pas de séquelle de lésion de passage d’une éventuelle luxation gléno-humérale.

 

IRM dans le plan sagittal en pondération T1 (d et e) et DP FAT-SAT (f) : Atrophie musculaire modérée et involution graisseuse de stade 2 de la classification de Goutallier et Bernajeau systématisées au muscle petit rond et deltoïde. La trophicité des autres muscles de la coiffe des rotateurs est respectée sans involution graisseuse.

Cette systématisation doit faire évoquer un œdème neurogène d’évolution chronique secondaire à une neuropathie du nerf axillaire et plus particulièrement au niveau de l’espace quadrilatère de Velpeau (flèche blanche), qui ne présente pas d’anomalie chez ce patient.

Le diagnostic de neuropathie axillaire a été confirmé par l’électromyogramme retrouvant l’atteinte neurogène du nerf axillaire.

 

Le nerf axillaire est une branche du faisceau postérieur du plexus brachial qui innerve le muscle deltoïde et petit rond. Son trajet passe par le quadrilatère de Velpeau défini par un espace limité par le petit rond en haut, le grand rond en bas, le triceps en dedans et le bord médial de l’humérus en dehors. Cet espace correspond à une zone de compression classique du nerf axillaire, même si elle est rarement objectivée par l’imagerie dans le cadre des neuropathies axillaires.

Dans la majorité des cas, ces neuropathies sont liées à la présence de bandelettes fibreuses intermusculaires qui ne sont pas visualisables sur les différents examens réalisés. Les autres causes classiques de compression incluent un kyste mucoïde de la capsule articulaire inférieure ou secondaire à une fissure labrale inférieure, un hématomes post-fracturaire, un éperon osseux secondaire à une fracture de la scapula ou encore une hypertrophie des muscles délimitant l’espace quadrilatère.

Les causes traumatiques directs, microtraumatiques ou les étirements secondaire à des épisodes de luxation gléno-humérale sont également des étiologies classiques mais rarement retrouvées.

 

A.Cotten et al. Imagerie musculosqulettique : pathologies locorégionales.2008. Elsevier Masson.

Cothran RL Jr, Helms C. Quadrilateral space syndrome: incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder Am J Roentgenol. 2005 Mar;184(3):989-92.