Genou | Pathologie osseuse
Chute à ski. Gros genou douloureux.
Importante hémarthrose avec surnageant "graisseux" (
), hyperintense en T1 et "s'éteignant" en DP Fat Sat. Arrachement du massif des épines tibiales ( 
) avec LCA continu (
).
Enfant de 10 ans. Bilan post-traumatique.
Séquence coronale et sagittale en pondération DP FAT SAT (a et b) et sagittale en pondération DP (c) : Fracture-enfoncement du versant antérieur du plateau tibial latéral (flèche jaune) avec un aspect en « marche d’escalier ». Oedème osseux sous-chondral étendu, en rapport avec le caractère récent du traumatisme (tête de flèche blanche).
Séquences sagittales en pondération T2 (d et e) et coronale en pondération T1 (f) : Le contrôle évolutif montre un aspect en « os dans l’os » (étoiles) au niveau des condyles fémoraux, des plateaux tibiaux et de la patella. Il existe une raréfaction du réseau trabéculaire dans la zone centrale des épiphyses bordée par un liseré de sclérose parallèle au revêtement cartilagineux (têtes de flèche). A noter l’apparition d’un kyste mucoïde en regard de l’ancien foyer fracturaire (flèche jaune).
Cet aspect en « os dans l’os » est lié à l’immobilisation prolongée du membre inférieur gauche suite à l’épisode traumatique. Durant cette période, le réseau osseux trabéculaire est le siège d’une résorption osseuse intense avec une diminution de l’activité physaire et un épaississement de la couche de cartilage hypertrophique. La croissance osseuse redémarre dès la réapparition de la mobilisation avec formation d’un os normal en périphérie de l’os raréfié.
Reference: Le nerf à contre-courant. Van de Berg & al. Le nerf périphérique. SIMS Opus XLII Ed Sauramps Médical
Gonalgie médiale sans notion de traumatisme.
Plage de déminéralisation localisée au tiers moyen du condyle fémoral () centrée par une image aérique punctiforme (
) associée un affaissement localisé de la plaque sous chondrale et une deuxième image aérique linéaire (
). Fissurations chondrales du plateau tibial en regard ().
Gonalgie interne d'apparition rapidement progressive et invalidante chez un homme de 61 ans.
Présence d'un hyperignal T2 diffus (
) du condyle fémoral interne à contours mal limités.
Il existe des mofdifications significatives de l'os sous-chondral (
: hyposignal T1 et hypersignal T2) sans anomalie corticale ce qui peut rentrer dans le cadre d'une fracture trabéculaire sous-chondrale (de contrainte ou par insuffisance osseuse).
L'absence de liseré périphérique en hyposignal et la taille de l'atteinte sous-chondrale permet d'éliminer une ostéonécrose aseptique constituée.
IRM ovation
Gonalgies médiales chez un coureur de fond. Bilan radiographique (hors centre) dans la norme. Recherche de lésion méniscale.
Fine strie serpigineuse horizontale ( ) du versant médial de la métaphyse tibiale proximale, hypointense en T1 et T2, entourée d'un oedème de la médullaire osseuse de voisinage ( ).
Footballeur de 14 ans présentant une importante impotence fonctionnelle après un traumatisme indirect.
IRM/Radiographies: image linéaire métaphysaire pure () sans atteinte épiphysaire.
Les fractures de type II sont les plus fréquentes et peu compliqueés.
Genou bloqué après traumatisme minime. Ostéochondrite connue du condyle médial.
Fragment ostéochondral ( ) localisé en avant du pied du Ligament Croisé Antérieur ( ). Le 1/3 moyen du condyle fémoral est le siège d'une niche ( ) d'où est parti le fragment.
IRM Ovation 0,35T
Pseudo blocages du genou chez une jeune fille.
Le versant externe du tiers moyen du condyle fémoral médial est le siège d'une volumineuse niche ostéochondrale ( ). 3 corps étrangers ( ) sont retrouvés au niveau intra articulaire dont un volumineux au niveau du récessus latéral ( ).
Patient de 17 ans présentant des gonalgies antérieures.
Présence d'un flap cartilagineux visible sous la forme d'un passage de produit de contraste (flèches rouges) au sein de la plaque chondrale du versant médial de la patella. Sclérose osseuse réactionnelle (flèches bleues).
Gonalgies chez un patient de 21 ans.
Présence d'un flap (flèches blanches) délimitant un fragment instable (flèches vertes) du versant latéral de la patella. Aspect inflammatoire réactionnel de l'os sous-chondral (flèches rouges).
Gonalgies chez une jeune joueuse de Baskett.
Enthésopathie proximale de traction du Tenon Patellaire () avec fragmentation osseuse () et hyperhémie tendineuse marquée (
).
Gonalgies antérieures chez un jeune footballeur.
Remodelage finement calcifié ()
de l’ossification de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) avec
discret épaississement du Tendon Patellaire et hyperhémie modérée au
doppler énergie ().
Patient de 13 ans présentant une douleur antérieure chronique du genou majorée par la pratique du football.
IRM: aspect fragmenté et oedème de la moelle osseuse (hyposignal T1, hypersignal T2) du noyau d'ossification secondaire de la tubérosité tibiale antérieure (flèches rouges). Aspect épaissi et en discret hypersignal T2 (doubles flèches jaunes) du tendon patellaire. Présence d'un épanchement minime au sein de la bourse infra-patellaire (flèches bleues). Article Radiographics
Jeune garçon de 14 ans.
Douleurs du compartiment externe du genou dans les suites d'une chute en BMX.
Echographie
Présence à la face postéro latérale de la région supra condylienne d'une excroissance osseuse régulière correspondant à une exostose.
Sa topographie correspond à la symptomatologie douloureuse (douleur élective au passage de la sonde).
Sa coiffe cartilagineuse ("couronne hypoéchogène") est fine mesurée à 3-4 mm.
Il n'existe pas de bursite éventuelle à sa surface.
Il semble en revanche exister une fracture de sa base difficile à objectiver en échographie.
Les radiographies réalisées confirme la présence d'une exostose pédiculée de la face postéro latérale de la région supra condylienne.
Elles confirment également la fracture de sa base.
Pour mémoire (F. Diard):
Exosotose = ostéochondrome = gamme des tumeurs cartilagineuses
Correspond à une excroissance de la surface externe de l'os avec continuité conservé corticale / corticale et spongieux / spongieux par rapport à l'os porteur.
La plus fréquente des tumeurs bénignes.
L'ostéochondrome pédiculé se développe en général sur un axe parallèle à son os porteur et dans le sens inverse (cf iconographie avec flèches verte et rouge).
Elle est en général asymptomatique.
Les douleurs sont en rapport soit avec:
- une bursite de frottement
- un conflit avec un nerf de voisinage
- une transformation maligne: d'où impératif de mesurer l'épaisseur de la coiffe cartilagineuse (Toujours inférieur à 10 mm chez l'adulte ; tolérance jusqu'à 20 mm chez l'enfant en croissance)
- une fracture (mode de disaprition?)
Gonalgies chez un jeune patient de 13 ans sans notion de traumatisme.
Lacune centimétrique arrondie bien limitée du coin supéro latéral de la patella avec fine sclérose bordante (têtes de flèche blanches) également visualisée en IRM (petites flèches blanches).
La lésion est hypointense en séquense pondérée T1 (tête de flèche noire) et hyperintense hétérogène en séquense pondérée T2 (flèche blanche).
L'IRM retrouve une chondropathie focalisée en regard de la lésion (petite flèche noire).
A l'arthroscanner il existe une ulcération chondrale avec passage de produit de contraste au sein de la lacune (flèche noire).
Jeune fille de 14 ans
IRM du genou gauche pour gonalgies antérieures. Découverte fortuite d’une lésion non symptomatique du condyle fémoral latéral.
Séquences sagittales en pondération T2 (a) et DP Fat Sat (b) : Lésion de topographie postérieure du condyle fémoral latéral située à la surface osseuse de l’épiphyse (physe secondaire) à type d’irrégularités de contours prenant un aspect spiculé (flèche blanche). Il n’est pas mis en évidence d’œdème sous chondral (tête de flèche). Le cartilage en regard comble le défect osseux sous-chondral et apparaît épaissi (flèche orange). Les caractéristiques topographiques et morphologiques de cette lésion sont typiques d’une variante d’ossification de type "spiculée". On notera également des irrégularités de la physe primaire (à l'interface physe-métaphyse) correspondant également à une variante de la normale (flèche jaune).
Séquences coronales DP FS (c), T1 (d) et axiale DP Fat Sat (c, d, e) : irrégularités de contours prenant un aspect spiculé (flèche blanche) de la surface osseuse de l’épiphyse de la partie postérieure du condyle fémoral latéral. Il n’est pas mis en évidence d’œdème du spongieux en périphérie de la lésion (tête de flèche). Le cartilage en regard comble les irrégularités osseuses et apparaît épaissi (flèche orange).
Les irrégularités physiologiques de croissance pourraient être négligeables sur le plan clinique même si les opinions divergent quant à la présence d’un lien avec les lésions ostéochondrales juvéniles.
Ossification variants of the femoral condyles are not associated with osteochondritis dissecans. Jans L et al. Eur J Radiol. 2012.
Patient de 47 ans adressé pour un bilan post-traumatique du genou.
Radiographies a) de face et b) de profil :
- Epanchement intra-articulaire présentant un niveau (flèche rouge) liquide (étoile jaune) – liquide (étoile orange) correspondant à une lipo-hémarthrose, signant une fracture articulaire, à rechercher.
- Irrégularité du massif des épines tibiales (flèche bleue) et trait de fracture du plateau tibial latéral (flèches noires)
Un scanner c) est réalisé pour compléter l’analyse des traits de fracture :
- Lipo-hémarthrose
- Avulsion du massif des épines tibiales (flèche bleue) équivalent à une rupture du LCA qui s’y insère (étoile bleue).
Lipo-hémarthrose :
Elle correspond à la visualisation d’un niveau hémato-lipidique au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital, visible uniquement en cas de fracture articulaire, résultant de la zone de tangence entre la composante graisseuse et la sédimentation hématique. La composante lipidique provient de la graisse de la moelle osseuse de l’épiphyse fracturée.
Attention, sa présence doit absolument conduire à la réalisation d’un scanner à la recherche de la fracture si celle-ci n’est pas visible sur les clichés standard et son absence ne permet pas d’exclure le diagnostic de fracture.
L’orientation du niveau dépendra de la position du patient au moment de clichés, et la réalisation d’une incidence de profil en rayon horizontal dans le cadre d’un bilan post-traumatique présente notamment l’avantage de visualiser ce niveau s’il existe.
Fracture-avulsion du massif des épines tibiales:
Extrêmement rare chez l’adulte, cette lésion est habituellement rencontrée chez l’enfant et l’adolescent où le ligament croisé est plus résistant que le squelette en croissance, au contraire de l’adulte où le LCA cède.
Il existe une classification (de Meyers et McKeever) :
- Type 1 : le fragment osseux contenant les épines tibiales est encore en place (déplacement minimal).
- Type 2 : Il existe un déplacement minimal du fragment osseux sous forme d'une surélévation du bord antérieur ou postérieur.
- Type 3 : Le fragment osseux est totalement détaché du tibia.
- Type 4 : Le fragment osseux est totalement détaché du tibia et comminutif.
_ D. Blin, C. Cyteval, C. Kamba, M. Blondel, F.M. Lopez, Imagerie des traumatismes du genou, Journal de Radiologie, Volume 88, Issue 5, Part 2, 2007, Pages 775-787,
_ Popkin, Charles & Murnaghan, Lucas. (2012). (ii) Knee injuries in the growing athlete. Orthopaedics and Trauma. 26. 12–19. 10.1016/j.mporth.2012.01.005.
- Lecouvet FE, Malghem J, Maldague BE, Vande Berg BC. MR imaging of epiphyseal lesions of the knee: current concepts, challenges, and controversies. Radiol Clin North Am. 2005 Jul;43(4):655-72, VII-VIII.
- Blum A. Algodystrophie du membre inférieur et syndromes d’œdème médullaire transitoire. Journées Françaises de Radiologie. 2012. Paris. Disponible le 13/04/16 sur : http://www.sfrnet.org/formation/mediatheque/flashconf/osteo-articulaire/article.phtml?id=rc%2Forg%2Fsfrnet%2Fhtm%2FArticle%2F2013%2F20130605-130004-615
Patient de 68 ans présentant des gonalgies gauches.
Première IRM :
Les séquences montrent un œdème osseux épiphyso-métaphysaire (étoile verte) du condyle fémoral interne en hyposignal T1, hypersignal DP Fat Sat, aux contours mal définis, s’étendant jusqu’à la région sous-chondrale. Il s’y associe une fine strie fissuraire en zone portante (flèche orange), en hyposignal sur toutes les séquences, mieux visible en séquence sagittal DP FS, à faible distance de la surface osseuse, avec discret collapsus sous-chondral (tête de flèche rouge). Il s’accompagne d’une infiltration oedémateuse des tissus mous péri-articulaires internes (losange bleu)
On note la présence d’une méniscopathie interne sévère (flèches mauves), associant extrusion méniscale et fissure complexe des segments moyen et postérieur, ainsi qu’une chondropathie (flèches blanches) fémoro-tibiale interne de grade au moins III.
Le diagnostic retenu est celui d'un oedème médullaire, a priori transitoire, compliqué d'une fissure sous-chondrale.
Cette pathologie est fréquemment associée à une meniscopathie ou des antécédents de meniscectomie, responsables d'une hyperpression sur les surfaces articulaires.
Un contrôle IRM à 4 mois est réalisé. Entre temps, le patient est mis en décharge partielle, mais la douleur ne s’est pas atténuée.
Les séquences montrent une quasi-normalisation du signal du condyle fémoral interne (étoile rose), avec persistance d’un œdème linéaire et d’une fissure sous-chondrale (flèche rose). L’œdème médullaire a migré sur le condyle fémoral externe (étoile verte), siège également d’une fracture sous-chondrale (flèche orange). Il s’accompagne d’un œdème des parties molles péri-articulaires externes (losange bleu) et d’un épanchement intra-articulaire.
On note un signal hétérogène, « pommelé » de la patella (croissant jaune), compatible avec une ostéodystrophie secondaire à l’immobilisation.
Il s'agit donc d'une migration intra-articulaire de l'oedème, appelée aussi ostéoporose migratoire régionale, compliquée de fissures osseuses sous-chondrales.
L'évolution vers la guérison est la règle en quelques mois.
